Лечение храпа и апноэ сна

Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

—  Есть два гарантированных способа
избавиться от храпа.
—  Ну, и какой первый способ?
—  Не спать.
—  Не спать? Но это смерть!
—  Нет, смерть — это второй способ…
Анекдот

Добро пожаловать в главу о лечении. В ней описаны все возможные методы лечения — за  исключением СИПАП-терапии, которой мы со всем почтением выделили отдельную главу.

Отказ от курения, алкоголя, приема снотворных

Вы еще ничего не знаете о способах лечения храпа и обструктивного апноэ сна? Нарушим ваше неведение тремя советами, последовать которым желательно в первую очередь.

1. Если курите — бросайте курить

Смолы и  другие вредные вещества табачного дыма вызывают воспаление и отек слизистой дыхательных путей. На этом фоне усиливаются храп и апноэ. Поэтому всем людям, которые имеют эти проблемы и курят, рекомендуется отказаться от вредной привычки. Тем, кто пока не готов к такому поступку, следует максимально сократить число выкуриваемых сигарет либо перейти на электронные сигареты.

В крайнем случае не  курите за  2 часа до  сна, а  после последней выкуренной сигареты или перед сном тщательно в течение 20–30 секунд прополощите горло растительным маслом (оливковым), чтобы смыть вредные продукты сигаретного дыма со слизистой оболочки глотки.

2. Не принимайте алкоголь незадолго до сна

Спиртное расслабляет мышцы. Во время сна, наступившего после употребления алкоголя, глотка спадается быстрее, а мозг меньше реагирует на кислородное голодание. Таким образом, остановки дыхания при апноэ сна начинаются быстрее и длятся дольше. Если человек весом 70 килограммов принял на ночь 200 г водки, имеющиеся у него нарушения дыхания во сне становятся тяжелее в два раза.

Запомните правило: за один час организм «обезвреживает» 15 мл чистого алкоголя (это приблизительно 100 г вина или 40 г водки). Исходя из этого, подсчитайте, сколько спиртного и за какое количество времени до сна вам можно употребить.

Интересно, что в вытрезвителях пациентов раньше клали на живот, чтобы они не умерли смертью Джима Моррисона — не захлебнулись рвотными массами. А одна из причин ночной рвоты у этих пациентов — обструктивное апноэ сна, которое значительно усиливается в положении на спине.

3. Откажитесь от приема снотворных и транквилизаторов

Снотворные и транквилизаторы дают практически такой же эффект, что и алкоголь. В этом плане наиболее опасны бензодиазепиновые транквилизаторы, в  частности, феназепам. Его особенно любят пожилые пациенты. Между тем, именно в старшей возрастной группе бесконтрольный прием бензодиазепиновых транквилизаторов увеличивает смертность. Это связывают с утяжелением апноэ сна и хронической гипоксии во сне.

Позиционное лечение

Позиционное лечение включает в себя три основных пункта.

Правильный выбор подушки

Подушка не  должна быть слишком низкой  — в  этой ситуации при положении спящего на спине голова запрокидывается, язык западает, и у человека утяжеляется храп. В то же время, подушка не должна быть и слишком высокой: тогда шея находится в неестественно изогнутом положении, что, опять же, может усугубить храп.

В идеале желательно использовать анатомическую контурную подушку с утолщением под шеей. Она обеспечивает наиболее физиологичное параллельное положение головы по  отношению к  туловищу. К  такой подушке необходимо привыкать в течение нескольких дней. Поначалу она может даже показаться не очень удобной, но через непродолжительное время сон на ней станет комфортным.

Обеспечение возвышенного положения изголовья

Приподнять изголовье можно при помощи невысокой (10–15  см) подставки, установленной под ножки кровати с головного конца. В этом случае вся кровать оказывается несколько наклоненной. Или  же приподнимается только головная часть кровати (функциональная кровать). В данной ситуации даже в положении на спине язык меньше западает. Кроме этого, жидкость перераспределяется в нижележащие
части тела, уменьшается отек носоглотки и увеличивается ее просвет.

При очень тяжелом апноэ сна пациенты иногда могут спать только сидя. В этом смысле интересен «симптом туалета», когда пациент идет в туалет, садится на унитаз и засыпает. В таком положении он может спать несколько десятков минут. Проснувшись, он чувствует, что поспал лучше, чем в своей кровати — если, конечно, не считать болей в спине и затекших ног.

Интересно, что сон сидя, несмотря на  свое неожиданно высокое качество, бывает опасным для таких пациентов. Они садятся и засыпают на краю кровати или в том же туалете на унитазе, а потом падают, причем часто плашмя вперед лицом, получая тяжелые травмы.

Сон на боку

Достаточно часто храп возникает или усиливается в положении на спине. Это же относится и к апноэ сна. В подобных случаях стоит спать на боку.

Когда человек привык спать на спине, даже если он пересиливает себя и засыпает на боку, ночью он все равно принимает привычное положение тела. Чтобы этого избежать, пришейте к пижаме сзади (в области между лопаток) карман. На ночь кладите туда какой-нибудь твердый предмет — например, детский кубик или теннисный мячик. Вы просто не сможете комфортно улечься на спину и останетесь спать

kurs27

в правильной позе. На Западе люди часто используют специальные «рюкзачки» или пояса, которые надевают перед сном.

Снижение веса

kurs28

Лишний вес — самая частая причина храпа и обструктивного апноэ. Продолжение этой фразы кажется очевидным: если полный человек страдает храпом или синдромом апноэ, ему надо похудеть. Увы, не все так просто.

Набор массы тела провоцирует и усиливает апноэ, потому что жировые отложения скапливаются в тканях вокруг глотки и сдавливают ее, уменьшая ее просвет. Но это только полбеды: ведь, в  свою очередь, апноэ сна способствует ожирению!

Нарушение структуры сна при синдроме апноэ приводит к  уменьшению его глубоких стадий (дельта-сон).
Именно во время них в организме должен синтезироваться соматотропный гормон (гормон роста), который отвечает за мобилизацию жира из депо и его превращение в энергию и  в  мышечную массу. Фактически это внутренний анаболик, ответственный за  нашу хорошую физическую форму и  стройность. При тяжелых степенях апноэ сна продукция соматотропного гормона резко снижается. Это, в свою очередь, приводит к тому, что организм человека не может использовать свои жировые запасы — он может их только копить…

kurs29

Итак, всё наглядно и предельно просто:

Возникает вопрос: как прекратить эту «круговую поруку»? Что делать: стараться похудеть или прежде всего восстановить нормальное дыхание во сне?

Важно и то, и другое. При среднем и тяжелом апноэ необходимо предпринимать усилия по снижению веса, но делать это обязательно нужно на  фоне СИПАП-терапии. СИПАП-терапия устраняет остановки дыхания во сне, это нормализует структуру сна, выработку соматотропина и  обменные процессы. Любые усилия, направленные на снижение веса, на этом фоне становятся более успешными. Если же не лечить апноэ, то  бороться с  весом крайне сложно, а  иногда даже невозможно.

В свою очередь, снижение массы тела облегчает ночное дыхание. Похудение на  10% от  исходного приводит
к  уменьшению тяжести храпа и  апноэ сна на  50%. При неосложненном храпе иногда достаточно сбросить 5–7 кг, чтобы перестать храпеть без каких-либо других вмешательств. Что касается апноэ сна, то обычно снижение массы тела на  10% от  исходной уменьшает степень тяжести болезни на  одну степень. Таким образом, иногда даже при тяжелых степенях СОАС можно излечиться от заболевания, если удастся снизить вес на 25–30% от исходного.

Конечно, и  «притирка» к  СИПАП-аппарату, и  усилия по снижению веса могут быть не очень простыми задачами. Но помните: чем дальше ситуация игнорируется, тем:
• сильнее становятся нарушения дыхания во сне,
• интенсивнее накапливается вес,
• вы хуже выглядите и хуже себя чувствуете,
• тяжелее будет сбросить вес в будущем, если вы все же решите это сделать;
• хуже становятся прогнозы болезни.

…И наоборот: чем быстрее вы возьметесь за лечение, тем успешнее оно будет и тем быстрее вы увидите результаты.

У нас были пациенты, которые отказывались снижать массу тела и лечиться; некоторые из них за последующие 3–5 лет поправлялись на 20, 30 и даже 40 кг! Но были (есть) и другие: которые упрямо и методично боролись (борются) с весом и применяют СИПАП. Успешно! Расскажем об одном из них.

kurs31

Тренировка мышц языка, мягкого неба и глотки

Один из  ведущих механизмов развития храпа — ослабление тонуса мышц глотки. Чтобы вернуть его к  норме, рекомендуется делать специальные упражнения, укрепляющие мышцы глотки и  языка. Во  многих случаях при неосложненном храпе это неплохо помогает.

Упражнения от  храпа достаточно просты. Вам не  придется бороться за  жизнь, скручиваясь в  йогическую позу лягушки, или растягиваться на  шпагат. Однако некоторое прилежание все же потребуется.

Заниматься необходимо 2 раза в день, утром и вечером, не менее чем по 10 минут. Вечерние упражнения следует выполнять за  10–20 минут до  сна. Дело в  том, что после такой «зарядки» в течение примерно получаса сохраняется тоническое напряжение мышц. В результате человек, даже если у него еще остается храп, начинает храпеть не сразу после засыпания, а спустя некоторое время. Это позволяет родственникам воспользоваться тишиной и  успеть уснуть. Устойчивые результаты появляются через 3–4 недели занятий.

Упражнения перечислены ниже. Вы можете выбрать из них 3–4, которые вам больше всего нравятся, и повторять свой комплекс утром и вечером.
kurs33

kurs34

Лекарственные средства

Только взгляните на эти фотографии (здесь и на следующей странице).

kurs35

Это реклама одного средства от храпа. Ее создатели (видимо, вспомнив о распадающихся из-за храпа парах) решили сделать ставку на семью. Они утверждают, что препарат «возвращает радужные сны». Эффект от прекращения храпа они изображают так. Человек, ранее изводивший свою вторую половину храпом, вносит в спальню на руках того, кого их супруг (супруга) представляли в своих ночных фантазиях.
Проще говоря, когда «храпун» перестает храпеть, он сразу становится для второй половины безумно привлекательным и желанным.

kurs36

Препараты от храпа прекрасно продаются, но вот отзывы после их применения очень разные. К  сожалению, эти средства действуют не на всех.

Их свойства сводятся к следующему:
1. Смягчение и увлажнение слизистых (это уменьшает слипание стенок глотки, улучшает их скольжение).
2. Некоторый противовоспалительный и  противоотечный эффект (делает свободнее просвет дыхательных
путей).
3. Местно-тонизирующее действие (повышение тонуса мышц языка и глотки).

«Препараты от храпа», «лекарства от храпа»… А вы знаете, что ни один из них не является собственно лекарством?
Все они относятся к  биологически активным добавкам, то есть к средствам без доказанной эффективности. О том, что они эффективны, прежде всего говорят люди с неосложненным храпом, вызванным сухостью воздуха в  спальне или курением. При других причинах (которые, кстати говоря, встречаются куда чаще) положительный результат бывает гораздо реже.

При осложненной форме храпа — синдроме обструктивного апноэ сна — ни один подобный препарат не работает.Если у  вас синдром апноэ, не  стоит рассматривать их как возможные средства лечения.

Даже если у  вас неосложненный храп, и  препараты на вас действуют, имейте в виду:

1. Они не устранят храп раз и навсегда. Каждое применение такого средства избавляет от храпа только на одну ночь. А в некоторых случаях средство действует вообще только в  течение первой половины ночи… В  общем, будьте готовы к тому, что покупка препарата станет постоянной статьей ваших расходов.
2. Никто не гарантирует, что средство будет действовать в  будущем. Причинные факторы храпа (например, тот же лишний вес) часто прогрессируют со временем, так что однажды любимый препарат может перестать помогать. Впрочем, пока он помогает, пользоваться им можно.

Облегчение носового дыхания

Если храп вызван нарушением носового дыхания, например, насморком или узостью носовых ходов, рекомендуется использовать средства, перечисленные ниже.

Применять носовые полоски  — «БризРайт» или аналогичные. Они приклеиваются к  крыльям носа и за счет своих эластических свойств немного растягивают ноздри в стороны, облегчая дыхание.
• При острой заложенности носа на протяжении не более 4–5 дней пользоваться сосудосуживающими препаратами (галазолин, отривин).
• При хронической носовой обструкции (искривление носовой перегородки, полипы носа) обратиться к  оториноларингологу для устранения имеющихся нарушений.

При неосложненном храпе меры по облегчению носового дыхания иногда дают неплохой эффект. При обструктивном апноэ сна их применение, увы, часто не дает существенного эффекта.

Устройства от храпа

Когда речь заходит о  различных приспособлениях, спасающих от храпа, все сразу вспоминают беруши. Сейчас существуют самые разные виды и разновидности берушей: широту ассортимента вы можете оценить в интернет-магазине www.Здоровый-сон.рф. Не станем отрицать: эти изделия могут стать средством спасения для тех, кто вынуждены спать в  шуме. Однако надо понимать, что храп при этом никуда не исчезает: его просто не слышно. Поэтому применение родственниками «храпуна» ушных вкладышей не отменяет необходимости лечения храпа. Сейчас мы поговорим об  устройствах от  храпа, применять которые полагается самому храпящему.

Браслет от храпа

Всю ночь браслет, надетый на запястье, улавливает звуки, исходящие от  спящего. При появлении храпа устройство генерирует слабый электрический сигнал и  подает его на поверхность кожи. Это слегка подбуживает человека, и он перестает храпеть. Целесообразно применять эти браслеты при периодическом или позиционном храпе. В этой ситуации храп действительно может уменьшиться, особенно если спящий перевернется на бок. Если же человек храпит постоянно, то прибор будет постоянно его подбуживать. И получится, как в одном из предыдущих эпиграфов: не спи, и храпеть не будешь. К тому же, если в постели спят два человека и оба храпят, то браслет может срабатывать и на храп соседа. Вот вам и без вины виноватый пациент! Храпеть будет один, а  просыпаться от ударов тока другой.

kurs37

При умеренной или тяжелой степени синдрома обструктивного апноэ сна браслет абсолютно не эффективен.

Клипсы Антихрап

В рекламе утверждается, что, если поместить клипсу Антихрап в нос, вы перестанете храпеть. Якобы она стимулирует особые активные точки в носу, «выключающие» храп. А если она магнитная, то у нее есть дополнительные преимущества: неизвестным науке способом она способствует насыщению крови кислородом, устраняет апноэ и едва ли не раскрывает чакры.

Увы, клипсы от храпа не работают и созданы исключительно для наполнения чьих-то кошельков. Самое большее, на что они способны — эффект плацебо.

Внутриротовые приспособления

В некоторых случаях целесообразно применение от храпа различных внутриротовых приспособлений.

В первую очередь это специальные аппликаторы, которые устанавливаются на зубы и смещают нижнюю челюсть вперед. Смещение челюсти увеличивает просвет глотки, что облегчает или даже устраняет храп либо апноэ. По понятным причинам такие приспособления лучше всего работают у  людей, у  которых храп и  обструктивное апноэ вызваны маленькой, скошенной назад нижней челюстью. Правда, если речь идет о лечении внутриротовыми приспособлениями синдрома апноэ, то на эффект можно надеяться только в случае легкой либо, реже, средней тяжести болезни.

Самые совершенные аппликаторы изготавливаются индивидуально по слепкам зубов, в несколько этапов, и потому являются весьма дорогостоящими. Также существуют термолабильные капы. Они изготовлены из  особого пластика, который становится мягким в горячей воде. Нагретую

kurs38

«заготовку» капы устанавливают на зубы, пациент закрывает рот при выдвинутой вперед нижней челюсти. Через короткое время материал затвердевает, и капа становится готовой к дальнейшему использованию. Применение этого вида аппликаторов чуть менее удобно, чем изготовленных индивидуально, но они дешевле.

Иначе устроено отечественное приспособление «Экстра-лор». Из-за внешнего сходства с детской пустышкой
его еще называют «соской от  храпа». «Экстра-лор» можно легко приобрести в любой аптеке и использовать самостоятельно. Устройство, вставляясь в рот перед сном, вызывает небольшое рефлекторное напряжение мышц языка и глотки, что поддерживает дыхательные пути в тонусе.

kurs39

При неосложненном храпе Экстра-лор дает положительный эффект в 65% случаев. Эффект может быть также у некоторых пациентов с легкой степенью СОАС. При средних и тяжелых степенях апноэ сна Экстра-лор не действует.
Противопоказанием к применению прибора является наличие хронического затруднения носового дыхания.

Оперативное лечение

Семь раз отмерь, один раз отрежь.
Народная мудрость.

Операции от храпа представлены несколькими вариантами. Оперативные вмешательства могут проводится селективно на мягком небе с использованием скальпеля, лазера, радиочастотных волн (сомнопластика) или низких температур (криопластика). При всех этих методиках мягкому нёбу наносится повреждение, ведущее к  воспалению, некрозу или удалению участков ткани (отсечение небного язычка).
По мере заживления происходит его подтягивание и уплотнение, расширяется просвет глотки. Храп, если он и  был вызван избытком тканей, исчезает.

Сегодня в Интернет можно найти массу заявлений о том, что вмешательство на небе — это метод устранения любой формы храпа. Многие клиники и  специалисты, занимающиеся лазерным или радиоволновым лечением храпа, всячески поддерживают в людях уверенность, что искоренять проблему надо именно «огнем и мечом». Так ли это?

Еще в 2010 году Американская академия медицины сна выпустила рекомендации, где говорится, что лазерная увулопалатопластика  — это метод, который противопоказан лицам с синдромом обструктивного апноэ сна, и что перед выполнением операции все пациенты должны быть обследованы на наличие апноэ.

Увы, в большинстве отечественных клиник пока не идет речи об обследовании и разделении пациентов на тех, кому «можно», и тех, кому «нельзя». За тридцать сребренников всем желающим просто удаляют небные язычки. Несколько минут — и готово. Следующая жертва!

В то  же время, следует особо подчеркнуть, что мы совершенно не против хирургического лечения храпа, проводимого по  строгим показаниям. Например, вмешательства на небе оказываются эффективными в случае, если у пациента имеется неосложненный храп и  избыточное мягкое небо с удлиненным небным язычком. При этом у него должны отсутствовать другие значимые причины храпа (ожирение, ретрогнатия, резко гипертрофированные миндалины).
С  учетом всех факторов получается, что в  эту категорию попадает всего около 15% всех храпящих пациентов.
Оперативное лечение также показано при резкой гипертрофии небных миндалин. При 3 степени гипертрофии миндалины могут даже соприкасаться между собой, практически полностью перекрывая просвет глотки. Удаление таких миндалин может привести к полному излечению даже при тяжелой степени апноэ сна.

Народные средства

Даже в XXI веке находятся люди, которые осознанно, находясь в светлом уме и твердой памяти, пытаются вылечить язву желудка картофельным соком, гангрену подорожником, а храп — печеной морковью.
Процесс будет тянуться месяцами. При этом наша Фемида оценит это как легкий вред здоровью (небный язычок — это, все же, не рука или нога) и присудит компенсацию максимум 10000 рублей. А в этом ЛОР-центре делается 10 таких операций в день, и каждая из них стоит 10000. Даже если клиника вернет деньги за операцию и сверху отдаст еще 10000 рублей, это никак не повлияет на ее желание дальше отрезать язычки.

Предвидя ваши возможные высказывания в защиту народной медицины, сразу уточним: фитосборы и другие средства действительно могут быть полезны для здоровья. Но не всегда! И  перед тем, как принимать какое-либо средство, нужно обязательно соотнести ожидаемый эффект и  предполагаемый механизм действия этого средства с природой и тяжестью болезни.

Не хочется тратить время на скрупулезный разбор разных народных рецептов. Сразу к выводам: капустная кочерыжка, морковная ботва, погружение кубиков льда в пупок храпящего перед сном — все это не действует. Никак. Кстати, молитв от храпа тоже не бывает.

Даже если сторонники народного лечения есть среди ваших близких, и вы доверяете мнению этих людей, не поддавайтесь соблазнам уринотерапии. Не  бойтесь прослыть инакомыслящим. Чтобы избавиться от храпа, надо использовать адекватные способы лечения и, если это необходимо, обратиться к врачу. Пользуясь официальными методиками, вы успешно решите проблему — максимально быстро и без экстрима.

А может, хоть что-то помогает? Среди всех народных средств есть два, которые можно попробовать при «обычном» (неосложненном) храпе с некоторой надеждой на успех.

Первое  — закапывание в  нос нескольких капель облепихового масла перед сном. Масло распространяется по слизистой, смазывает носоглотку и препятствует слипанию ее стенок. Иногда оно помогает, особенно курильщикам и людям, чей храп вызван чрезмерной сухостью воздуха. Как уже говорилось ранее, маслом также можно полоскать горло.

Второй способ — это прием отваров и настоев некоторых растений (лимонник, женьшень, элеутерококк). Они оказывают тонизирующее действие, способствуют меньшему расслаблению мышц во  время сна и  поддержанию свободного просвета глотки. Некоторые люди после их приема начинают храпеть меньше, а  некоторые вообще перестают — потому что, напившись бодрящих эликсиров, они попросту не могут
заснуть. Нет сна — нет храпа!

Когда видим результаты усердного самолечения тониками, вспоминаем анекдот: «Первокурсники медицинского института готовились к  экзамену по  латыни и  случайно вызвали дьявола»… Так и здесь: человек хочет избавиться от храпа, а получает новую проблему — бессонницу. В общем, не перестарайтесь!

И последнее: если при неосложненном храпе вы иногда можете попробовать какие-то народные методы, то при обструктивном апноэ сна их использование вообще противопоказано — лишняя трата драгоценного времени.

Лечитесь правильно!

SleepNet.ru

Лечение апноэ

Skype-konsultatsii-2
Причина апноэ сна сужение просвета глоткиСиндром обструктивного апноэ сна – заболевание, которое может протекать с различной степенью тяжести: от легкой степени, которую многие  пациенты даже не замечают, до тяжелых форм с сильно выраженной симптоматикой и осложнениями со стороны различных органов.

Терапия апноэ и ее цели

Лечение синдрома ночного апноэ включает комплекс различных методов. При этом, в любом случае оно направлено на поддержание постоянства просвета воздуховодных путей и исключение появления дыхательных пауз (апноэ) в период ночного сна. Оно преследует цели:

  • предотвращение коллапсов воздуховодных путей во время сна;
  • восстановление полноценного ночного сна;
  • профилактика развития осложнений и устранение симптомов, снижающих качество жизни пациента;
  • поддержание привычного уровня активности пациента;
  • обеспечение оптимального лечения при минимальном числе побочных эффектов или их полном отсутствии.

Лечение болезни проводится с учетом причин и тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста и общего состояния человека.

Общие мероприятия

Сон на боку один из методов лечения апноэ снаЛечение легкой формы ночного апноэ с невыраженной симптоматикой начинается с выполнения рекомендаций общего характера:

  • снижение  массы тела;
  • обеспечение во время сна приподнятого положения тела и головы, а также сон на боку;
  • исключение приема снотворных средств, употребления алкоголя за несколько часов до сна, отказ от курения;
  • улучшение носового дыхания — закапывание в нос на ночь деконгестантов или других медикаментозных средств;
  • лечение ринитов, синуситов и других заболеваний ЛОР-органов.

Медикаментозная терапия

Лечение храпа и апноэ сна медикаментозными средствами не является основополагающим методом и рассматривается только в качестве дополнительного лечения синдрома апноэ в комбинации с другими методами базисной терапии. Сочетание базисной терапии и правильно подобранных медикаментозных средств  у пациентов с обструктивным синдромом апноэ способно усилить положительный эффект лечения.

Немедикаментозная терапия

Для лечения ночного апноэ используются оральные приспособления (удерживатели языка). Такие устройства смещают нижнюю челюсть вперед, что обеспечивает поддержание просвета дыхательных путей открытым.  Эти устройства при лечении неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ умеренных форм достаточно эффективны.

СИПАП-терапия в лечении апноэ

СИПАП терапия эффективный метод лечения апноэ снаСуть основной терапии ночного апноэ состоит в создании  и поддержании постоянного положительного лечебного  давления в воздухоносных путях больного с помощью специального аппарата (СИПАП-терапия). Аппарат для лечения апноэ представляет собой компрессор, который во время сна подает поток воздуха под постоянным давлением в дыхательные пути пациента через воздуховод и маску.

Основное преимущество этого метода — достижение положительного эффекта за короткий промежуток времени. Механизм действия заключается в создании воздушного «клина» в верхних дыхательных путях, который обеспечивает удержание корня языка, небного язычка и небной занавески в «правильном» положении, расширяя, тем самым, заднеглоточное отверстие. Метод позволяет поддерживать подобранное лечебное давление в верхних дыхательных путях при любом положении тела. Лечебное давление подбирается врачом для каждого пациента индивидуально. Далее пациент может самостоятельно пользоваться аппаратом для лечения ночного апноэ в домашних условиях.

Лечение апноэ методом СИПАП-терапии дает выраженный эффект: исчезает храп, восстанавливается структура ночного сна, улучшается самочувствие днем. Больные отмечают исчезновение утренних головных болей и восстановление освежающего эффекта сна, у них увеличивается активность, исчезает дневная сонливость. Побочные эффекты при СИПАП-терапии практически отсутствуют.

В настоящее время разработаны усовершенствованные СИПАП-аппараты Prisma Line из новой линейки компании Weinmann — Loewenstein (Германия). Их применение позволяет максимально эффективно и комфортно осуществлять лечение пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Ниже представлено интервью нашего пациента, который уже 7 лет пользуется СИПАП-аппаратом.  Вы узнаете, насколько изменилось его самочувствие за эти годы, делались ли перерывы в лечении, были ли сложности в пользовании аппаратом. Чтобы пациент посоветовал людям, которые испытывают те же симптомы болезни, которые были у него до начала лечения?

Жалобы пациента, которые заставили его обратиться за помощью врача -сомнолога.

Этот же пациент в 2009 году после 3-х дней СИПАП-терапии.

Пациент через 7 лет после начала лечения.

Режим использования СИПАП- аппаратов

При лечении апноэ сна режим использования аппаратов зависит, главным образом, от тяжести заболевания. В легких случаях применение может быть не постоянным (3-5 раз в неделю), в тяжёлых требуется использование аппарата каждую ночь на протяжении долгого периода времени.

Решение о способе лечения апноэ сна должен принимать специалистСледует подчеркнуть, что не рекомендуется подбирать СИПАП-аппарат и маску самостоятельно без предварительной консультации с врачом. Только специалист после диагностического обследования может принять решение о том, как лечить апноэ сна в каждом конкретном случае и какой аппарат для этого нужен.

Проходить лечение храпа и обструктивного синдрома апноэ следует только в специализированных медицинских учреждениях. Лечение апноэ в Москве можно получить  в Центре медицины сна клинического санатория «Барвиха». Центр медицины сна, специалисты которого оказывают помощь в лучших традициях кремлевской медицины, имеют большой опыт диагностики и лечения апноэ, о чём вы можете подробнее почитать на сайте учреждения.

Литература по теме:

Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях. Рекомендации для пациентов  

SleepNet.ru

Как проявляется и чем грозит обструктивное апноэ сна

Вот в эту самую минуту, когда мы
здесь дышим, есть люди, которые —
задыхаются.

К.И. Бальмонт, поэт

kurs12

kurs13

Быть может, некоторыми заболеваниями и можно наслаждаться, но синдром обструктивного апноэ сна явно не относится к  их числу. У  него весьма неприятные симптомы и не менее неприятные последствия.

Симптомы обструктивного апноэ сна

Основные признаки синдрома обструктивного апноэ сна  — это храп и  остановки дыхания во  сне (апноэ).

Но сам человек не слышит и не осознает себя во сне, так что подобных жалоб не предъявляет. Дыхание у спящего происходит в автоматическом режиме без участия коры мозга.
Даже если в это время развивается остановка дыхания, мозг не  просыпается до  тех пор, пока критически не  снизится кислород в крови. Если происходит частичное пробуждение коры мозга, это вообще не доходит до сознания человека.

Если мозг просыпается полностью после остановки дыхания, то сначала восстанавливается дыхание, а только потом сознание. Таким образом, даже очень длинные апноэ человек не ощущает.
Пациенты не приходят к врачу и не рассказывают страшных историй наподобие: «Доктор, я перестаю дышать за ночь 359 раз, суммарно это 3 часа 33 минуты, а  максимальная остановка у меня длится 2 минуты, и при этом я синею…»

Чаще всего они вообще не  говорят о  своих ночных проблемах с дыханием. Однако это не значит, что у человека нет жалоб. Как раз их — «воз и маленькая тележка». Понятно, что если ночью человеку катастрофически не хватает кислорода, а его мозг вынужден сотни раз просыпаться, чтобы открыть дыхательные пути, то здоровья это не прибавляет.

Из-за остановок дыхания и  частых микропробуждений мозга структура сна значительно нарушается. Он становится прерывистым. Почти исчезает дельта-сон — самый глубокий и восстанавливающий, а также сокращается фаза быстрого сна (сон со  сновидениями), отвечающая за  формирование долговременной памяти и ощущение бодрости по утрам.

Мучительная сонливость на  протяжении дня  — вот жалоба, приносящая больным максимальный дискомфорт.

kurs14

Притом ее выраженность мало зависит от  того, сколько часов спал человек. Сколько ни спи, а если сон «сломался», все равно не  выспишься. Многие наши пациенты говорят, что спят по  10, 12 и даже 14 часов в  сутки, но  все равно чувствуют резкую сонливость.

Интересно, что при многолетнем существовании заболевания человек настолько привыкает к дневной сонливости, что может даже не  говорить об  этом врачу. Сонливость становится постоянной частью его жизни, на  которую он перестает обращать внимание.

Почти неизбежное следствие сонливости при апноэ – это спонтанные засыпания.

kurs15

Если кто-то спит в аэропорту, ожидая рейса после многочасовой задержки — это вполне естественно. Однако, когда человек «отключается» во  время разговора, у  него определенно проблемы со здоровьем… Спонтанные засыпания при апноэ могут повторяться от  1–2 до  10  и  более раз за день! Притом зачастую погружение в сон не фиксируется человеком, и поэтому сну невозможно противостоять.

Такие моменты несут большую угрозу. Что если приступ сверхсонливости навалится на человека во время управления автомобилем, и он уснет за рулем? Педаль газа в пол, машина на  встречную полосу. Очередная новость в  СМИ, больше напоминающая некролог. До 20% всех случившихся ДТП происходят из-за засыпания водителей за  рулем.

Каждая пятая авария! Учитывая распространенность апноэ, можно уверенно сказать, что с  участием таких больных происходит огромное количество ДТП. В Москве на дороги каждое утро выезжает порядка 10 000 человек с тяжелым обструктивным апноэ сна, у которых не поставлен диагноз и которые не лечатся.

Есть и другие частые симптомы СОАС:
• Повышение артериального давления ночью и утром. Преимущественно повышается «нижнее» (диастоли-
ческое) давление. Иногда пациент встает с высоким давлением, например, 160/100 мм рт.ст. А потом через час измеряет его повторно — и оно уже опускается до 120/80 даже без приема таблеток. Причина спонтанного улучшения — в том, что человек просто начал нормально дышать.
• Головные боли ночью и утром.
• Ночная потливость (преимущественно потеет голова, шея, верхняя часть спины).
• Частое, обильное ночное мочеиспускание (2–5 раз за ночь).
• Ночной кашель, одышка, удушье.
• Снижение потенции и полового влечения.
• Ночная отрыжка и изжога.
• Прогрессивное нарастание массы тела, невозможность похудеть даже при усилиях, направленных на снижение веса.

А у вас есть симптомы апноэ сна?

Чтобы заподозрить болезнь, вы можете пройти тест на апноэ сна на сайте www.sleepnet.ru в разделе «Тесты по сну».

Настоящее и будущее пациента с обструктивным апноэ сна

Я чуть не ошибся: решил было, что вы ма-
шинистка. Но, конечно, вы занимаетесь
музыкой… В вашем лице есть одухотво-
ренность.— Холмс мягким движением
повернул ее лицо к свету.— Машинисткам
она не свойственна. Сомнений нет, наша
гостья занимается музыкой.
Артур Конан Дойль.
Возвращение Шерлока Холмса.
Одинокая велосипедистка

Наверное, сейчас вы думаете: ну при чем тут прославленный персонаж Конан Дойля? Элементарно, Ватсон. Нет, ни  автор произведения, ни  персонаж точно не  храпели и  не  страдали обструктивным апноэ сна. Просто Шерлок Холмс по  одному виду человека мог очень многое о  нем понять. Дедукция! И  когда к  нам приходят типичные «обладатели» апноэ сна (обычно это полные люди среднего возраста с соответствующими жалобами), мы тоже чувствуем себя немного сыщиками.
Зная о  человеке лишь то, что у  него апноэ сна, можно довольно подробно и точно рассказать о его жизни и перспективах. Например…

Он может неожиданно прославиться.

А если точнее, снискать кратковременную, но  яркую славу где-нибудь на YouTube. Cнимать на  видео смешные моменты и выкладывать добычу в Интернет — современная народная забава. Пациент с апноэ сна, учитывая его постоянную сонливость, может уснуть и захрапеть в кино, театре, в президиуме совещания и даже на собственной свадьбе!

И  это будет аккуратно зафиксировано и  предано огласке.
Особенно отрицательно подобное отражается на  имидже известных политиков, бизнесменов и  общественных деятелей.

У него есть (скоро будут) проблемы со здоровьем

Синдром обструктивного апноэ сна способствует развитию артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, импотенции.

Его жизнь не очень радостна

Постоянно плохое самочувствие и  изменения в  головном мозге, возникающие под действием кислородного голодания, вызывают апатию, раздражительность, депрессию.

Человеку крайне сложно поддерживать нормальную социальную жизнь.

Ему очень трудно учиться новому

При апноэ сна ускоренно гибнут мозговые клетки и снижается уровень интеллекта, что затрудняет обучение.
Мышление становится более упрощенным, шаблонным, человек легко отвлекается от предмета размышлений, принимает неверные решения.

У него неприятности на работе

Из-за сонливости и  плохого самочувствия не  хочется работать и  строить карьеру, а  хочется хоть один раз полноценно выспаться. Ошибки и  недочеты становятся часты и неизбежны.

У него проблемы в личной жизни

Раньше католическая церковь разрешала развод, если у  кого-то из  супругов имелось хроническое заболевание под названием озена (зловонный насморк). Из-за чудовищного запаха жить вместе с больным озеной абсолютно невозможно. Храп и обструктивное апноэ в чем-то похожи на эту болезнь: они делают человека невыносимым для его второй половины.

Во-первых, полифонические раскаты храпа не  дают супруге/супругу высыпаться по ночам — накапливается раздражение и агрессия к храпящему. Во-вторых, набор веса, ночная потливость и снижение потенции при апноэ делают человека весьма одиозной личностью, а  проще говоря, неприятным типом, с  которым просто не  хочется никакой романтики.

В Англии храп является заявленной причиной развода в 10% случаев. Стоит задуматься тем, кто дорожит супружеским счастьем.

Он рано постареет

В условиях недостатка кислорода в  организме активнее протекают процессы перекисного окисления липидов, а это — главный «спонсор» старения. Кроме того, у пациента с  обструктивным апноэ нарушается выделение гормона соматотропина, который делает кожу упругой и поддерживает физическую форму. У мужчин угнетается выработка тестостерона, а  ведь это основной гормон, отвечающий за сохранение мужской силы и молодости.

Ему грозит опасность

Синдром обструктивного апноэ сна крайне опасен — мы говорили то же самое выше, повторяем сейчас и затянем этот настойчивый рефрен до конца книги. По ходу повествования мы уже упоминали о возможности инфарктов, инсультов, дорожно-транспортных происшествий, внезапной смерти во сне.
Недавно мы обследовали пациента, у которого дыхание во сне останавливалось до 2 минут, а содержание кислорода в крови (сатурация) в отдельные моменты достигала — внимание! — 27%. Когда сатурация опускается ниже 70%, человек синеет, ниже 60% — он теряет сознание. Если сатурация падает ниже 50%, то через минуту погибает мозг.

ДВАДЦАТЬ СЕМЬ ПРОЦЕНТОВ! В  такие мгновения больной скорее мертв, чем жив… Ниже фрагмент его
полисомнограммы.

Если вы подозреваете у  себя синдром обструктивного апноэ сна, не дожидайтесь момента, когда все перечисленные «пророчества» начнут сбываться или прогрессировать.

Сделайте первый шаг к лечению — подтвердите диагноз. Как диагностируют апноэ сна, мы расскажем в следующем разделе.

kurs16

В завершение  — призыв. Присоединяйтесь к  клубу сыщиков! Когда вы идете по  улице, когда вы на  работе
или на дружеской встрече, смотрите по сторонам. Каждый день мимо вас проходят сотни людей. У 4–7% из них — синдром обструктивного апноэ сна, и  вы можете предположить наличие болезни по  характерному внешнему виду человека.

Типичная наружность человека с апноэ сна: как правило, это мужчина старше 40–45 лет, гиперстеник (с крепким телосложением), полный, с отечным красным лицом, хрипловатым голосом… Если это ваш знакомый и  вдобавок к  этому вы знаете, что у этой персоны высокое давление и храп, то синдром обструктивного апноэ сна у него очень вероятен! Быть может, кто-то из ваших близких друзей или родных болеет и не знает об этом? Расскажите ему о своих догадках или дайте почитать эту книгу. Как знать: быть может, именно ваша проницательность поможет ему сохранить здоровье.

SleepNet.ru

ГЛАВА 7. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение храпа и апноэ сна у взрослых

Выбор оптимальной тактики лечения синдрома обструктивного апноэ сна зависит от сочетания причин и степени тяжести заболевания. Методы лечения разнообразны, их можно условно разделить на следующие категории:

  • Общепрофилактические мероприятия:
  1. снижение массы тела,
  2. прекращение или ограничение курения,
  3. исключение приема алкоголя,
  4. ограничение приема транквилизаторов и снотворных препаратов,
  5. позиционное лечение.
  • Тренировка мышц языка и нижней челюсти.
  • Обеспечение свободного носового дыхания.
  • Применение фармакологических средств, облегчающих храп.
  • Применение электромеханических подбуживающих устройств.
  • Применение внутриротовых приспособлений.
  • Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное).
  • Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия, или СИПАП-терапия).

Ниже подробно анализируется каждый из данных методов.

Общепрофилактические мероприятия

Снижение массы тела

При наличии храпа и синдрома обструктивного апноэ сна уменьшение массы тела на 10% от исходной может улучшить параметры дыхания на 50% [1]. Обычно при этом заболевание переходит в более легкую степень тяжести. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5-7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15-20% от исходной и из легкой формы синдрома обструктивного апноэ сна переходили в тяжелую.

Прекращение или ограничение курения

Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, пациентам с нарушениями дыхания во сне рекомендуется прекратить курение. Однако, прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может даже усугубить тяжесть храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Таким образом, в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопоставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения.

Исключение приема алкоголя

Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при синдрома обструктивного апноэ сна. Во-первых, он действует как миорелаксант, и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частому спадению дыхательных путей. Во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентной 100 мл чистого спирта (около 250 г водки) у человека весом 70 кг, может ухудшать тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50-70%[2]. При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна прием значительных доз алкоголя перед сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя.

Позиционное лечение

Легкие формы храпа и синдрома обструктивного апноэ сна часто являются позиционнозависимыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него отмечаются громкий храп и остановки дыхания во сне. Это обусловлено западением языка, особенно у пациентов с ретро- и микрогнатией. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса.

В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и уменьшению храпа.

Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова сильно наклоняется, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.

Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.

Тренировка мышц языка и нижней челюсти

Ниже приведен комплекс упражнений для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на облегчение храпа (рис. 1).

8-1-1[1]8-1-2[1]8-1-3[1]

                 А                                                                       Б                                                                      В

Рис.1. Тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки

А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд и произносить в этот момент протяжный звук «и». Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.

Упражнение А обеспечивает увеличение тонуса мышц мягкого неба и небного язычка, а также тренировку мышц языка, смещающих его вперед.

Упражнение Б обеспечивает тренировку мышц нижней челюсти, выдвигающих ее вперед. Если мышцы натренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа.

Обычно отчетливый эффект от упражнений А и Б наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий.

Упражнение В вызывает тоническое напряжение жевательных и глоточных мышц, сохраняющееся в течение 20-30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.

Облегчение носового дыхания

Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов «БризРайт» (рис. 2).

breath[1]

Рис.2. Полоски для расширения носовых ходов «БризРайт».

Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влажность воздуха может опускаться до 20-30% (при норме более 60%), хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразвуковых увлажнителей.

Постоянное использование деконгестантов (ксимелин, отривин, галазолин и т.д) нецелесообразно более 4-5 дней из-за быстрого развития толерантности и зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Применение снотворных и транквилизаторов при СОАС

На первый взгляд сама постановка вопроса: «применение снотворных и транквилизаторов у пациентов с апноэ сна» кажется неправомерной с учетом того, что большинство препаратов данных классов обладают миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием, что утяжеляет нарушения дыхания во сне [3]. Это особенно относится к бензодиазепиновым транквилизаторам. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано, что: «Препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне» или «Противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)».

Реальная практика, к сожалению, демонстрирует совершенно другие примеры. Каждый второй пациент с синдромом обструктивного апноэ сна может жаловаться на бессонницу и беспокойный сон[4], а врачи, не проявляя настороженность в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности, феназепам. Мы приведем историю болезни одного нашего пациента, которая весьма типична для отечественного здравоохранения.

Пациент К., 63 года, обратился на прием к неврологу поликлиники с жалобами на трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный и неосвежающий сон, разбитость по утрам, дневную сонливость, раздражительность, тревожность, сниженный фон настроения. Соматически он был достаточно сохранен, отмечалось только ожирение 2 степени и артериальная гипертония 2 стадии. Пациенту без какого-либо дополнительного обследования был назначен феназепам. Через три дня пациент был госпитализирован в кардиологический стационар с гипертоническим кризом, который развился ранним утром. Начато лечение криза, при этом назначение феназепама на ночь сохранено. На следующее утро сосед по палате красочно описал у пациента громкий храп, долгие паузы в дыхании до минуты и более с последующими всхрапываниями. Во время этих пауз пациент синел, что весьма напугало соседа. Феназепам был отменен. Пациент был направлен в Центр медицины сна санатория «Барвиха», где у него была проведена полисомнография и диагностирована тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна.

Вышеприведенный пример показывает, что за симптомами хронической бессонницы могут скрываться другие патологические состояния, при которых назначение транквилизаторов категорически противопоказано. Таким образом, невролог допустил грубую диагностическую и лечебную ошибку.

На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов обследования исключить синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно актуальной становится врачебная заповедь «Не навреди!»

При нетяжелой или преходящей бессоннице первой линией лечения может быть назначение мелатонина (Мелаксена), который практически не влияет на параметры дыхания во сне. В случае необходимости обеспечения более сильного гипнотического эффекта возможно назначение небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (z-группа)[5]. К ним относятся зопиклон, золпидем, залеплон. Эффективность препаратов Z-группы сравнима с бензодиазепинами [6,7]. В то же время было показано, что золпидем (Санвал) не ухудшал параметры дыхания и не влиял на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [8]. В контролируемом двойном слепом исследовании отмечено, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [9]. Но в любом случае необходимо соблюдать осторожность в назначении гипнотиков у пациентов с потенциально высоким риском синдрома обструктивного апноэ сна, тщательно взвешивая пользу и риски.

Применение внутриротовых приспособлений

В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна [10,11].

Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти. Стоимость таких устройств может находиться в пределах 30-40 тыс. рублей.

Существуют и более простые модификации, сделанные из специального полимера и напоминающие защитную спортивную капу (рис. 3).

8-31[1]

Рис.3. Внутриротовой репозиционирующий аппликатор «Rest Assured» (США).

Устройство нагревается в кипящей воде и становится мягким, далее устанавливается на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – около 5 тыс. рублей.

На рынке представлено множество вариантов термолабильных внутриротовых аппликаторов, несколько отличающиеся по функциям и внешнему виду. Мы имеем достаточно большой положительный опыт применения данных изделий различны марок: «SomnoGuard» (Германия), «Quite Night», «Rest Assured» (США), «Корректор» (Россия). Данные аппликаторы изготавливаются из безвредных, экологически чистых и гипоаллергенных материалов и подбираются индивидуально для каждого пациента. Несомненным преимуществом применения аппликаторов при синдрома обструктивного апноэ сна является их социальная приемлемость, так как устройство полностью помещается в полость рта и окружающие его не замечают.

Определенным ограничением метода является необходимость наличия собственных восьми передних зубов на верхней и нижней челюстях и отсутствие выраженного пародонтоза. Возможны неприятные ощущения, связанные с наличием инородного тела во рту, а также болезненность в височно-нижнечелюстном суставе, обусловленная дислокацией нижней челюсти во время сна.

В 1997 году профессор В.И. Лощилов и соавт. разработали отечественное внутриротовое устройство полимерное для предупреждения и лечения храпа — УПЛХ-О1. Последняя модификация данного устройства называется «ЭКСТРА-ЛОР». Устройство напоминает детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который касается кончика языка (рис. 4).

8-4-2[1]8-4-11[1]

Рис.4. Внутриротовое устройство «ЭКСТРА-ЛОР».

  1. Чашеобразный лепесток
  2. Внутренний ограничитель
  3. Внешний ограничитель

Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство. Оно свободно продается в аптеках. По мнению разработчиков, основным механизмом действия данного устройства является фиксация языка в определенном положении и предотвращение резонансных колебаний языка и структур глотки. Однако с нашей точки зрения более логично объяснять лечебный эффект рефлекторным раздражением мышц языка и глотки, и соответственно, уменьшением вибрации мягкого неба.

Мы провели единственное в России контролируемое методом парных полисомнографий исследование эффективности «ЭКСТРА-ЛОР» [12].

На основании проведенных исследований были сформулированы следующие выводы:

  • У пациентов с неосложненным храпом устройство дает субъективный положительный эффект у 65% испытуемых.

  • Общая приемлемость лечения (с точки зрения соотношения пользы и побочных эффектов) составляет около 50%.

  • Устройство “ЭКСТРА-ЛОР” достоверно (p

  • У пациентов с легкими или средними формами синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ от >5 и < 30 в час) применение устройства давало неоднородный результат. У одних пациентов отмечалась существенная положительная динамика нарушений дыхания, у других – изменений не отмечалось или даже регистрировалось некоторое ухудшение параметров дыхания. У данной категории больных возможно проведение пробных курсов лечения с целью оценки эффективности устройства.

  • У пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ >30 в час) применение устройства не оказывало какого-либо положительного влияния на нарушения дыхания. У данной категории больных применение устройства не показано.

У пациентов с хронической носовой обструкцией применение устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. Таким образом, хроническая носовая обструкция является противопоказанием к применению устройства.

Применение электромеханических подбуживающих устройств

Электромеханические подбуживающие устройства представляют собой приборы в виде наручных браслетов, которые улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, раздражающие нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживают мозг пациента. Выпускается достаточно много разновидностей таких приборов под различными торговыми марками Snore Gone, Snore Stopper и др.

Эти приборы срабатывают на храп и делают сон храпящего человека поверхностным на некоторое время, и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически получается, что данные устройства не обладают каким-либо лечебным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникновение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены.

Если же пациент храпит всю ночь и во всех положениях тела, то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить храпящего человека. Как тут не вспомнить наилучший способ не храпеть – не спать совсем! Таким образом, эти устройства неприменимы при постоянном храпе и синдрома обструктивного апноэ сна. Еще одним недостатком этих приборов является то, что они могут срабатывать не только на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати.

Применение фармакологических средств, облегчающих храп

В настоящее время активно рекламируются множество различных средств от храпа: Асонор, Доктор Храп, Слипекс, Снорстоп (SnoreStop), Сайленс и ряд других. Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками (БАД), содержащими различные растительные компоненты. А это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна. В связи с этим в серьезной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность. Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при синдроме обструктивного апноэ сна (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).

При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке. В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенных эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием. Например, Сайленс содержит следующие активные ингредиенты: масло из виноградных и абрикосовых косточек, сафлора и энотеры; экстракт девясила; кора корицы, почки гвоздики, эфирные масла эвкалипта и лаванды. Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции. Приблизительно четверть всех пациентов с храпом и апноэ сна страдают аллергическим ринитом, при котором часто отмечается аллергия на пыльцу растений и другие растительные аллергены[13]. В связи с этим мы нередко наблюдали у пациентов аллергические реакции при применении указанных выше препаратов по поводу храпа.

В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов. С патогенетической точки зрения их применение вполне оправдано. Храп представляет собой звуковой феномен, образующийся при биении стенок глотки друг о друга. Это приводит к хроническому воспалению и отеку тканей всей носоглотки, что в свою очередь ухудшает носовое дыхание. Кроме этого, у храпящих пациентов чаще отмечается аллергический ринит. Как известно, топические кортикостероиды обладают противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Таким образом, данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.

Было показано, что интраназальные кортикостероиды дают хороший эффект у взрослых пациентов с сочетанием храпа, апноэ сна и аллергического ринита[14,15]. Применение Назонекса (мометазона) у пациентов с храпом в течение 3-х месяцев в дозе 200 мкг/сут привело к существенному уменьшению количества жалоб на храп у партнеров и улучшению сна у самих пациентов[16]. Использование Назонекса (рис.5) при храпе не является официально зарегистрированным в России показанием, но четкий клинический эффект и минимальное количество побочных эффектов оправдывают его применение, а возможная польза существенно превышает потенциальные риски.

nazoneks[1]

Рис.5. Назальный спрей Назонекс (мометазон).

Показателем безопасности Назонекса является то, что он официально разрешен к применению у детей с 2 лет. Кстати, у детей с аллергическим ринитом, аденотонзиллярной гипертрофией, храпом и апноэ сна применение топических кортикостероидов является первой линией лечения. Более подробная информация об этом будет приведена ниже в разделе по лечению синдрома обструктивного апноэ сна у детей.

С учетом вышесказанного, топические интраназальные кортикостероиды, в частности, Назонекс, в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложненном храпе. Мы обычно назначаем Назонекс по одной ингаляции в каждую половину носа утром и вечером (суммарно 200 мкг/сут) на один месяц. Если через месяц отмечается четкий положительный эффект, то лечение продлевается еще на 2 месяца. В последующем курсовое лечение может повторяться при необходимости. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что при наличии синдрома обструктивного апноэ сна, особенно средне-тяжелой формы заболевания, никакие фармакологические препараты не обеспечивают должного эффекта. В данной ситуации следует применять другие методы лечения, в частности внутриротовые приспособления или СИПАП-терапию.

Оперативное лечение храпа и СОАС

Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Однако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его у всех пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна вне зависимости от причин и степени тяжести расстройств дыхания во сне. Кроме этого, необходимо тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски оперативного лечения, особенно у пациентов с неблагоприятным морбидным фоном и у лиц старших возрастных групп. В связи с этим решение о хирургическом лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна должно приниматься квалифицированным ЛОР-хирургом с учетом данных анамнеза, клинического осмотра и результатов дополнительных обследований, включающих объективную оценку степени тяжести нарушений дыхания во сне.

К сожалению, авторам периодически приходится сталкиваться с последствиями неэффективных оперативных вмешательств на мягком небе, особенно у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. С учетом этого мы постараемся изложить оптимальную диагностическую и лечебную тактику, позволяющую эффективно применять хирургические вмешательства именно в том случае, когда они показаны.

Прежде всего, опишем хирургические методики, которые применяются для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Оперативное устранение хронической носовой обструкции может рассматриваться как один из возможных методов облегчения храпа и апноэ. Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулопалатопластику (вмешательство на небном язычке и небных дужках) и увулопалатофарингопластику – максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде — гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Кроме того, несмотря на радикальность таких вмешательств, их эффективность остается под вопросом. При наличии у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна и ожирения положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Особое внимание будет уделено селективным лазерным и радиочастотным вмешательствам на мягком небе. Данные методики объективно малотравматичны, что обусловило их массовое распространение. По нашим данным только в Москве функционирует около 50 ЛОР-центров, которые предлагают лечение храпа и апноэ с применением данных методов. В основе лазерного или радиочастотного воздействия лежит нанесение дозированного ожога тканей. В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, полное или частичное разрушение тканей в области воздействия. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность мягкого неба снижается, уменьшается его вибрация и биение о стенки глотки, что уменьшает или устраняет храп.

В отечественных медицинских изданиях для пациентов и рекламных проспектах этот метод представляется практически единственным и наиболее эффективным в устранении храпа. Вот несколько цитат: «Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс». «Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует». «СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%». «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно и безопасно». Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг и др.)

В этой связи хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе профессора J. Maurer, работающего в ЛОР-клинике университета Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70-80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что при синдроме обструктивного апноэ сна лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.

В клинике профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и провели повторный более тщательный анонимный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100% вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после оперативного лечения. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам удалили небный язычок, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства, как такового, не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые пациенты говорят, что им проводили 3-4-5 процедур лазерного или радиочастотного лечения. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил, несмотря на все мучения. Поэтому родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез. Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.

Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. То есть, если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

К сожалению, в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственников. Недавно одному из авторов ЛОР-врач говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств, и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!

Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2-3 недель, то он теряет до 10% массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что, если ожирение являлось основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10% от исходной уменьшало тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. То есть, можно просто снизить массу тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.

Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, у которых после лазерных, крио- и радиочастотных вмешательств на небе сохранялась тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна (рис. 6).

8-5-1[1]8-5-2[1]

Рис.6. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна, у которых ранее выполнялись селективные лазерные вмешательства на глотке с увулоэктомией (удалением небного язычка) (собственные данные).

Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики составляет около 80% при неосложненном храпе, 50% — при легкой форме синдрома обструктивного апноэ сна и не более 20% — при средне-тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна [17]. Лазерная увулопалатопластика часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при лазерной увулопалатопластики и увулопалатофарингопластике[18]. Лазерная увулопалатопластика может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях лазерная увулопалатопластика может провоцировать развитие синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся синдром обструктивного апноэ сна [19]. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь».

Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, активно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два фактора. Во-первых, неправильно оценивается ведущая причина храпа.Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и нарушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление и появление храпа могут провоцировать курение, микро- и ретрогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть несколько причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинической и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта. Во-вторых, не учитывается должным образом патогенез синдрома обструктивного апноэ сна. Если неосложненный храп в основном реализуется на уровне мягкого неба, то при синдроме обструктивного апноэ сна происходит полное спадение дыхательных путей на уровне мягкого неба, корня языка и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные вмешательства на небе не обеспечивают устранения коллапса глотки на нижележащих уровнях.

В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:

«Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после лазерной увулопалатопластики, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента».

Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению лазерной увулопалатопластики, опубликованными Американской Академией медицины сна в 2001 г, формулировка данного пункта стала существенно более жесткой, а его статус переведен из рекомендательной категории «гайдлайн» (Guideline) в обязательную категорию «стандарт» (Standard).Объясняется это тем, что за последние десять лет было выполнено несколько крупных контролируемых исследований, которые показали нецелесообразность применения лазерной увулопалатопластики у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна [20].

В данных рекомендациях также подчеркивается необходимость уточнения степени тяжести состояния перед вмешательством и объективного контроля эффективности лечения:

«Наличие и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна должны быть определены перед проведением хирургических процедур (Стандарт)»

После оперативного вмешательства и необходимого периода заживления у пациентов должна проводиться контрольная оценка, включающая объективную регистрацию наличия и тяжести расстройств дыхания во сне и сатурации, а также клиническую оценку остаточных симптомов. В дополнение к этому пациенты должны находиться под наблюдением в течение определенного времени с целью выявления рецидива болезни (Стандарт).

Важным аспектом считается объективное информирование пациента о всех возможных подходах к лечению:

Пациент должен быть информирован о потенциальном проценте хирургического успеха и осложнениях, наличии альтернативных методов лечения, таких как респираторная поддержка положительным давлением (CPAP-терапия) или внутриротовые приспособления, а также о степени эффективности и частоте успешного лечения данными альтернативными методами (Стандарт).

Обращаем внимание, что все указанные выше пункты рекомендаций имеют категорию «Стандарт», что соответствует высшему уровню доказательности в медицине.

К сожалению, анализ работы большинства отечественных ЛОР-центров, предлагающих оперативное лечение храпа и апноэ, показывает, что сложившаяся практика весьма далека от международных стандартов. Мы провели небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна, у которых еще до поступления в наш Центр медицины сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена лазерная увулопалатопластика, иногда повторно.

Получены следующие данные. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено диагностики нарушений дыхания во сне с целью уточнения степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна. Только у 3 из них клинически был установлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, хотя у всех имелась классическая клиническая картина тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна. Ни одному из пациентов до проведения лазерной увулопалатопластики не было предложено альтернативных методов лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Только 3 пациента были направлены на обследование в отделение медицины сна ЛОР-хирургами после лазерной увулопалатопластики. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность лазерной увулопалатопластики. Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной лазерной увулопалатопластики пациенты не были проинформированы о возможности проведения CPAP-терапии – эффективного метода лечения тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Первой наиболее важной проблемой является отсутствие отечественных стандартов помощи пациентам с храпом и синдрома обструктивного апноэ сна по линии Минздравсоцразвития. Таким образом, ни сами пациенты, ни официальные контролирующие структуры практически не могут предъявлять претензии медицинским центрам по поводу неправильной тактики диагностики и лечения пациентов. Второй проблемой является дороговизна и трудоемкость кардио-респираторного мониторинга и полисомнографии (от 6 до 12 тыс. рублей за одно исследование), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе.

В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая оборудование и не проводя диагностику синдрома обструктивного апноэ сна с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической и лечебной ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от исследования дыхания во время ночного сна, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?).

С учетом вышеизложенного, мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения объективных методов исследования с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне и определения оптимальной тактики лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение исследования или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. В идеале, мы считаем необходимым включение методов объективной диагностики в обязательный перечень исследований перед проведением хирургических вмешательств на глотке по поводу храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Естественно, целесообразно проводить контрольные исследования и после вмешательств, что позволит объективно оценивать эффективность работы ЛОР-хирургов.

Несколько раз в месяц в Центр медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями оперативных вмешательств на небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по поводу храпа, выявляем тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая форма апноэ сна. Может, не надо было удалять язычок? А не могла ли операция ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза?

Здесь весьма уместно привести историю, рассказанную нашим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, диагноз был установлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано.

Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента была выявлена тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР-центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после оперативного лечения храпа.

По нашему мнению, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. И в то же время будут созданы реальные механизмы защиты прав пациентов в административном и судебном порядке. Но пока эти вопросы не решены на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение об оперативном лечении храпа и обструктивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном правиле «Не навреди!».

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным мягким небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 7000 пациентов, обследовавшихся в нашем отделении, приблизительно 15% лиц с неосложненным храпом были направлены нами на консультацию к ЛОР-хирургам. У большинства этих пациентов были выполнены радиочастотные или лазерные вмешательства с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне носа и глотки, так и СИПАП-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна.

Храп — это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается около десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом — это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

В заключение приведем клинический случай из нашей практики.

Пациент К., 43 лет,в 2003 г. обратился в Центр медицины сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез:Курит 15 лет по 20 сигарет в день Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в центр лазерной хирургии, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 гг. набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколько раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему помочь уже не возможно.

Осмотр:Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис. 7).

8-6[1]

Рис.7. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна.

Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.

Полисомнографическое исследование.За 7,5 часов сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микроактиваций составил 64 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.

Начата СИПАП-терапия(подробное описание методики представлено в разделе «Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением»). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна. Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СРАР-терапия в домашних условиях.

Комментарий:У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что имелись избыточное мягкое небо и удлиненный язычок, однако, по всей видимости, они не вносили существенного вклада в тяжесть состояния. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значимым. Соответственно, была допущена ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего фактора возникновения храпа. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г. к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при синдроме обструктивного апноэ сна не показаны. Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. Кроме этого, несмотря на очевидную клинику синдрома обструктивного апноэ сна, данный диагноз оториноларингологами не выставлялся, и пациент не получил никаких рекомендаций по поводу возможного лечения с применением CPAP-терапии.

Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:

  1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как единственный эффективный метод лечения храпа и апноэ. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании объективных методов обследования.

  2. Селективные вмешательства на мягком небе не показаны при синдроме обструктивного апноэ сна.

  3. Для лечения тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна необходимо применять СРАР-терапию.

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия)

Определение и механизм действия

Метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году [21]. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха. При CPAP-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки (рис. 8).

8-7[1]

                   1                                                              2                                                           3

Рис.8. Механизм действия CPAP-терапии.

1 — в норме дыхательные пути открыты;

2 — спадение дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна;

3 — положительное давление препятствует спадению дыхательных путей.

Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха (рис.9).

8-8[1]

Рис.9. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления SOMNObalance E, Weinmann — Loewenstein (Германия).

Показания к CPAP-терапии

СИПАП-терапия показана в следующих ситуациях[22,23]:

  • Умеренная или тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ >15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания.

  • Легкая форма синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ от >5 до

  • Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.

В настоящее время СРАР-терапия является общепризнанным и основным методом лечения среднетяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна. Эффективность и безопасность CPAP-терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, а также почти 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру[24].

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

  • буллезной болезнью легких;

  • рецидивирующими синуситами;

  • рецидивирующими глазными инфекциями;

  • тяжелой дыхательной недостаточностью;

  • выраженной гипотонией;

  • выраженной дегидратацией;

  • наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;

  • предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;

  • частыми носовыми кровотечениями.

Побочные эффекты

Побочные эффекты СИПАП-терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СРАР-терапией. В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией.

Инициация СРАР-терапии

Первый сеанс СИПАП-терапии проводится в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.

Основным преимуществом CPAP-терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести синдрома обструктивного апноэ сна. У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется насыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после первой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов.

Долгосрочная CPAP-терапия

CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным около 40% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна она составляет более 80%, со средней – около 50%, с легкой – менее 20%. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.

С учетом этого, представляется весьма сложным предсказать долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так как это, фактически, уравнение с несколькими медицинскими и социальными переменными. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о возможности длительной СРАР-терапии в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах синдрома обструктивного апноэ сна, когда клиническая эффективность CPAP-терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна. Проведенные нами исследования показали, что для прогнозирования долгосрочной приемлемости СРАР-терапии достаточно провести курсовую СРАР-терапию в течение 5-10 ночей, причем лучше в домашних условиях.

Ниже приведены рекомендации Американской Ассоциации расстройств сна по увеличению приемлемости СИПАП-терапии [25]:

  1. Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP -терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приемлемость лечения. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.

  2. Для улучшения приемлемости CPAP-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала СИПАП-терапии.

  3. Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена.

  4. Адекватная приемлемость лечения определяется как регулярное проведение СРАР-терапии более 4,5 часов за ночь.

  5. Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейро-когнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев СИПАПтерапии.

«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

  1. Проводить СРАР-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.

  2. Проводить CPAP-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. В случае прерывистого применения желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СРАР-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.

Большинство современных аппаратов имеют встроенный счетчик длительности лечения. Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы синдрома обструктивного апноэ сна, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (СРАР-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>6 часов), то необходимо провести контрольную полисомнографию с целью проверки правильности лечебного режима СИПАП-терапии и, возможно, его коррекции.

В случае применения аппаратов, сохраняющих информацию о параметрах лечения, желательно раз в 6 месяцев считывать данные для анализа. При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения необходимо, по меньшей мере, один раз в год проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СРАР-терапии с целью оценки ее эффективности.

Оборудование для CPAP-терапии

Важным аспектом CPAP -терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей СИПАП-аппаратов. Все оборудование можно разделить на два класса:

  • СРАР-аппараты с фиксированным уровнем лечебного давления

  • AutoCPAPаппараты с автоматической настройкой лечебного давления в реальном времени.

Обычные СИПАП-аппараты в течение всей ночи создают фиксированное положительное давление в дыхательных путях. В то же время потребность в лечебном давлении в течение ночи может существенно различаться. В положении на боку и в поверхностных стадиях сна достаточно существенно меньшего давления, чтобы открыть дыхательные пути, например, 8 см водного столба. А в положении на спине (когда западает язык) и в REM-стадии сна (когда отмечается максимальная мышечная атония) необходимо, например, 14 см водного столба. В этой ситуации приходится устанавливать давление по верхней планке (14 см водного столба), чтобы гарантировано устранить нарушения дыхания в любом положении тела и в любой стадии сна. При этом сам по себе высокий уровень лечебного давления может быть раздражающим фактором, затрудняющим выдох и увеличивающим утечки из-под маски, что в итоге снижает приемлемость лечения.

В определенной степени проблему избыточности лечебного давления удалось устранить с внедрением аппаратов, обеспечивающих автоматическую настройку лечебного давления в реальном времени — так называемых AutoCPAP-аппаратов. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация). Если в конкретный момент времени потребность в лечебном давлении возрастает (например, положение на спине или REM-сон), то аппарат автоматически его увеличивает. Если же потребность снижается (положение на боку или неглубокий сон), то аппарат реагирует соответственно. Фактически, AutoCPAP-аппараты подают в дыхательные пути в каждый конкретный период сна именно то положительное давление, которое необходимо для поддержания их в открытом состоянии (рис. 10).

8-91[1]

Рис.10. Графическое представление результатов за одну ночь лечения (5 часов). Данные получены на аппаратеAutoCPAP SOMNObalance Е, Weinmann — Loewenstein (Германия) (собственные данные).

На верхнем графике Press [hPa] видно, как лечебное давление изменялось в течение ночи от 5 до 14 см водного столба в зависимости от текущей потребности в интенсивности лечения.

В сравнительных исследованиях было показано, что при применении AutoCPA- аппаратов среднее лечебное давление было на 20-30% меньше по сравнению с давлением, которое необходимо было устанавливать на неавтоматических CPAPаппаратах. Снижение среднего лечебного давления обуславливало увеличение приемлемости лечения при использовании AutoCPAP-аппаратов. При этом применение AutoCPAP-обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением СИПАП- аппаратов с фиксированным давлением.

В последние годы появилась еще одна функция, увеличивающая приемлемость лечения – снижение давления в начале выдоха. Практически все современные AutoCPAP-аппараты имеют эту функцию. Аппарат постоянно отслеживает в реальном времени дыхание пациента и прогнозирует переход от вдоха к выдоху. Перед каждым выдохом аппарат снижает давление, что субъективно облегчает дыхание. Перед вдохом аппарат снова увеличивает давление до исходного. Клинические исследования показали, что функция снижения давления на выдохе существенно увеличивает приемлемость лечения, особенно у пациентов с тяжелыми формами синдрома обструктивного апноэ сна, у которых требуются высокие уровни лечебного давления для устранения нарушений дыхания во сне.

Еще одной важно особенностью AutoCPAP-аппаратов является возможность сохранения в памяти прибора параметров лечения за длительный период – обычно 365 ночей (уровень лечебного давления, величина утечек из-под маски, индекс обструктивных и центральных апноэ и гипопноэ, частота эпизодов храпа) (рис. 11).

8-10[1]

Рис.11. Статистические данные за 42 ночи лечения по данным Auto-CPAP SOMNObalance e, Weinmann — Lowenstein (Германия) (собственные данные).

RDI /h (индекс дыхательных расстройств): 4,9 в час

Obstructive Apneas + hypopneas/h (Обструктивные апноэ +гипопноэ): 1,6 в час.

Central Apneas+hypopneas/h (Центральные апноэ+гипопноэ): 3,2 в час.

Flattering/h (эпизоды флоулимитации): 6/3 в час.

Snoring episodes (эпизоды храпа): 0.1 в час.

Полученные данные указывают на хорошую эффективность проводимого лечения.

Возможность считывания результатов лечения особенно важна в том случае, когда у пациента отмечается снижение эффективности CPAP-терапии или какие-либо побочные эффекты. Компьютерный анализ данных за предшествующий период в подавляющем большинстве случаев позволяет определить и устранить проблему. Если же аппарат не обладает возможностью сохранения данных, то для уточнения проблем приходится проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне CPAP-терапии, что требует дополнительных затрат времени и ресурсов.

Что касается долгосрочного контроля, то программы обработки выдают числовые статистические данные, например, по количеству апноэ, гипопноэ, эпизодов храпа и т.д. Фактически это автоматизированное заключение, построенное на основании определенных алгоритмов детекции, применяемых в конкретном аппарате. В этой ситуации приходится, если так можно выразится, верить «на слово аппарату».

Появление в СИПАП-аппаратах высокопроизводительных микросхем с большим объемом памяти позволило выдавать не только итоговые результаты обработки, но и исходные сигналы в виде кривых. Например, в аппарате SOMNObalance Е (Weinmann — Loewenstein (Германия)) имеется возможность просмотра кривой давления в контуре за последние 35 часов лечения. Таким образом, этот прибор дает информацию аналогичную той, которая регистрируется в диагностических системах с помощью носовых канюль. Это позволяет в реальном времени просмотреть графическое изображение дыхания пациента и оценить точность расшифровки данных аппаратом. Например, при проведении лечения аппарат выдает статистические данные о сохраняющихся центральных апноэ. Врач может это проверить, выявив при визуальном анализе весьма патогномоничную для дыхания Чейна-Стокса веретенообразную форму дыхательного тренда (рис. 12).

8-111[1]

 Рис.12. Пациент П., 57 лет. Синдром центрального апноэ сна, тяжелая форма. Проведение СРАР-терапии: 5-минутная развертка данных по лечению.

На втором сверху графике Flow (Поток) имеется характерная картина циклических апноэ с веретенообразной вентиляционной фазой. Аппарат автоматически выделил их как СА (центральные апноэ) и не повышает лечебное давление.

Дифференцировка центральных и обструктивных нарушений при лечении AutoCPAPаппаратом весьма важна. Обструктивные апноэ эффективно устраняются повышением лечебного давления. Центральные апноэ практически не поддаются СРАР-терапии. Более того, высокие лечебные давления приводят к увеличению частоты центральных апноэ и ухудшению эффективности и приемлемости лечения. Поясним на примере. У пациента имеется выраженное ожирение и сердечная недостаточность. Первое состояние обуславливает наличие синдрома обструктивного апноэ сна, второе – дыхания Чейна-Стокса. AutoCPAPпытается устранить апноэ повышением лечебного давления. На определенном этапе обструктивные апноэ исчезают, но остаются центральные. Если аппарат не обеспечивает точной дифференцировки, то он может продолжать повышать давление, ошибочно интерпретируя центральные апноэ как обструктивные. Но, чем дальше повышается давление, тем больше становится центральных апноэ. Возникает порочный круг. Физиологически не обоснованное чрезмерное повышение лечебного давления приводит к пробуждениям пациента и ухудшению субъективной приемлемости лечения.

Ответом на данную ситуацию явилось внедрение в AutoCPAP-аппаратах методов прямой дифференцировки обструктивных и центральных апноэ. Аппараты разных фирм имеют различные алгоритмы, которые включают детекцию обструктивного пика давления (Weinmann-Loewenstein), детекцию кардиоосцилляций (Tyco), технику принудительных осцилляций (ResMed). Точность дифференцировки различных алгоритмов схожа и составляет около 90%. Это позволяет в большинстве клинических ситуаций обеспечить эффективную терапию с помощью AutoCPAP даже при сочетании у одного пациента синдрома обструктивного апноэ сна и синдрома центрального апноэ сна.

Лечение храпа и СОАС у детей

Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна у детей имеет свои особенности. Как отмечалось ранее, у детей основными причинами данных нарушений дыхания во сне являются аденоиды и гипертрофия небных миндалин. Реже встречается ожирение и деформации челюстно-лицевого скелета. Таким образом, на первый план выходит лечение адено-тонзиллярной гипертрофии, которое должно начинаться как можно раньше и быть весьма агрессивным и патогенетически обоснованным. Парадокс заключается в том, что если у взрослых хирургическое лечение храпа проводится иногда без особых показаний, то у детей даже при наличии тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна продолжается консервативное лечение резко гипертрофированных миндалин и аденоидов. Проблема детского храпа и синдрома обструктивного апноэ сна значительно усугубилась в течение последних 15-20 лет. Это связано с тем, что оториноларингологи крайне осторожно и, можно даже сказать, крайне негативно настроены в отношении оперативного удаления гипертрофированных небных миндалин и аденоидов у детей. В определенной степени это обусловлено феноменом признания ЛОР врачами исторической ошибки 60-70 гг., когда у всех детей по поводу и без удалялись аденоиды и миндалины. У врачей и пациентов сформировалось стойкое мнение, порой на уровне рефлекса, что удалять ничего нельзя. Маятник качнулся в другую сторону, что и привело к появлению массы детей с тяжелыми формами храпа и синдромом обструктивного апноэ сна, обусловленными адено-тонзиллярной гипертрофией, родителям которых предлагают подождать год, два, три, пять или даже десять лет в надежде на то, что ребенок перерастет проблему. Сохраняющееся годами апноэ сна у ребенка приводит к резкому ухудшению качества сна, синдрому дефицита внимания, гиперактивности, агрессивности и плохой успеваемости в школе. Теперь представьте, что ребенок когда-то перерастет проблему, но не сможет нормально учиться в школе. И никогда не наверстает упущенное! Более того, при хроническом затруднении носового дыхания у ребенка к 10-12 годам формируется «птичье лицо». Последнее обуславливает формирование узких дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к существенному увеличению риска развития апноэ сна и во взрослом состоянии. Причем при сформировавшемся «птичьем лице» никакие вмешательства на носу или на глотке уже не избавят человека от храпа и апноэ сна.

Таким образом, если врачи не обеспечивают радикального лечения детей с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна в возрасте 4-10 лет, то это чревато серьезными проблемами с физическим и психическим развитием ребенка, а также с хронизацией болезни во взрослом состоянии и ухудшением прогноза жизни в целом.

Почему же оториноларингологи не осознают клинической значимости синдрома обструктивного апноэ сна? Во-первых, ребенок осматривается днем, и врач не может оценить всей тяжести проблемы. Во-вторых, в отечественном здравоохранении практически отсутствуют методы объективной диагностики нарушений дыхания во сне. Как мы увидим ниже, в крупном городе Новосибирске не было возможности обследовать ребенка на предмет апноэ сна. Это приводит к неадекватной оценке степени тяжести ситуации и недостаточно активному лечению.

Внедрение полисомнографии позволило понять глубину проблем, обусловленных детским синдромом обструктивного апноэ сна. Понимание патогенеза детского синдрома обструктивного апноэ сна сформировало четкое представление, что дети с этим заболеванием требуют интенсивного и, в большинстве случаев, радикального лечения. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна с индексом апнрэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является абсолютным показанием к удалению гипертрофированных миндалин и/или аденоидов.

Проблема заключается в том, что полисомнография является дорогим и трудоемким методом. Насколько нам известно, в России функционирует не более 5 специализированных детских сомнологических лабораторий, в которых выполняется это исследование. Однако в последние годы в клиническую практику начал активно внедряться метод скрининговой диагностики — компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия, которая существенно дешевле и может выполняться в любой палате и на дому. Расшифровка данных полностью автоматизирована, что позволяет любому врачу, в том числе и оториноларингологу, оценить результаты исследования. Данный метод позволяет с достаточно высокой точностью подтвердить или исключить наличие средне-тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна у детей. На данном этапе представляется необходимым оснащение ЛОР- центров соответствующим оборудованием, что позволит врачам обеспечивать точную диагностику и назначать эффективное лечение детям с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна.

В международных стандартах аденотонзиллэктомия выделена как метод лечения первой линии для большей части детей с синдромом обструктивного апноэ сна [26]. Более того, сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и увеличенных миндалин является абсолютным показаниям для ее проведения [27]. Эффективность данного метода наблюдается более чем у 80% детей [28]. Значительное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной активности и способности к обучению отмечается уже через 6 месяцев после проведенной операции [29].

СРАР-терапия является дополнительной методикой для пациентов, которым не показана операция или в случаях неэффективности хирургического вмешательства [26]. Значимое уменьшение проявлений синдрома обструктивного апноэ сна также отмечено спустя полгода после начала лечения [29].

В случае сочетания храпа и синдрома обструктивного апноэ сна с аллергическим ринитом, носовой обструкцией и адено-тонзиллярной гипертрофией препаратами выбора являются топические кортикостероиды [30,31]. На фоне применения данных препаратов у детей отмечалось уменьшение размеров аденоидов и миндалин, улучшение параметров дыхания во сне. Проспективное наблюдение в течение 9 месяцев за пациентами после прекращения лечения показало отсутствие рикошетного усиления симптомов или возобновления роста аденоидов и миндалин [32,33]. Применение мометазона фуроата (Назонекса) в виде назального спрея в течение 40 дней (50 мкг в каждую половину носа в день) приводило к уменьшению симптомов носовой обструкции и размера аденоидов у 77,7% пациентов. У детей с гипертрофией аденоидов лечение мометазоном должно предшествовать принятию решения о хирургическом вмешательстве[34].

Назонекс разрешен к применению у детей с аллергическим ринитом с 2 лет. Это обусловлено очень хорошим профилем безопасности препарата. Назонекс не вызывает изменений слизистой носа при длительном применении[35], не влияет на рост у детей[36] и не оказывает воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему[37]. Системная биодоступность Назонекса при топическом применении меньше, чем у других стероидов[38].

Важно подчеркнуть, что для достижения существенного эффекта топические кортикостероиды должны назначаться курсом в течение минимум 40 дней. После проведения курса медикаментозного лечения необходима повторная оценка тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и определение дальнейшей тактики лечения. В случае устранения нарушений дыхания во сне или существенного облегчения синдрома обструктивного апноэ сна (снижение индекса апноэ/гипопноэ 5 рекомендуется хирургическое удаление аденоидов и увеличенных небных миндалин.

Ниже приведен клинический пример ребенка, страдавшего тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна, у которого врачи длительно придерживались неоправданной выжидательной тактики. Мы сочли возможным включить в описание письмо матери ребенка об истории болезни своего сына (имя ребенка и матери изменены).

Письмо публикуется с письменного разрешения автора

Уважаемые папы и мамы!

Оказалось, что не так-то легко написать это письмо – письмо о болезни моего сына Алексея. Я несколько раз принималась его писать. Излагая все, я как будто все вновь пережила. Я, конечно, не писатель и, может быть, письмо не очень читабельно. Все, что я изложила в этом письме, чистая правда. Каждое слово я могу подтвердить документально. Итак, я начинаю свой рассказ с самого начала.

С первых дней жизни моего сына Алексея я заметила, что он «хрюкает» носом, когда сосет грудь. Естественно, я сказала об этом медицинской сестре и врачу, которые нас посещали в течение  месяца. Нас направили к ЛОРу. ЛОР осмотрела и сделала вывод, что у Алексея узкие носовые ходы и сухая слизистая. Нам было назначено соответствующее лечение. Так мы прожили целый год. Первый раз я легла в больницу с Алексеем, когда ему было 1 год и 2 месяца. Диагноз так называемый «стеноз» (ларинготрахеит II степени). В больнице Алексея осматривает ЛОР и аллерголог. Я объясняю нашу проблему с носом. И вот первый уточненный диагноз: вазомоторный и аллергический ринит плюс аденоиды I степени. Как и полагается после выписки из больницы нам назначают лечение и наблюдение по месту жительства. В течение еще 2-х лет я неоднократно лежала с сыном в больнице со «стенозом» Там мне говорили, что «стенозы» обычно после 5-ти лет проходят. Вы не представляете, как я ждала этих 5-ти лет!

К 3-м годам Алексей стал по ночам дышать очень трудно, прихрапывая и захлебываясь, но не каждую ночь. Это было как-то эпизодически. И в это же время Алексею поставили диагноз аденоиды II степени, вазомоторный и аллергический ринит.

Начиная с 4-х лет, затрудненное дыхание по ночам стало проявляться все чаще и чаще. Я стала искать другого ЛОРа в медицинском центре. К счастью, с этим у нас в городе проблем нет. ЛОР, осмотрев Алексея, ставит ему диагноз аденоиды IV степени и аллергический ринит. Так же ЛОР поясняет, что это именно те причины, которые не дают моему ребенку нормально дышать по ночам. Поскольку аденоиды большие они перекрывают пути для прохождения воздуха, и слизистая, отекшая из-за аллергического ринита. Удалять аденоиды мне врач не советовала, так как они могут «вырасти» снова. Мне говорили, чтобы я дождалась 6-ти лет. Вот тогда можно удалять наверняка.

Понимаете, я все время чего-то ждала. Вернее мне врачи говорили, подождите 5-ти лет, 6-ти лет… Забегая вперед, скажу, что толку в этих ожиданиях никакого. До 6-ти лет Алексей мучился с бесконечными госпитализациями со «стенозом», очень плохим и тяжелым дыханием по ночам и бесконечными процедурами вроде промывания носа так называемая «Кукушка», ультразвуковым лечением носа и так далее. Но ничего не помогало, а самое главное даже малейшего улучшения не было. А сколько всего за это время пережито, а самое главное перенес ребенок (процедуры, больницы). Я вам скажу, что за 4 года Алексей лежал в больнице 12 раз (а для сравнения я за свои 33 года всего 2 раза).

Несмотря на возражения врачей, я настояла на операции по удалению аденоидов. Потому что слушать, как ребенок спит и дышит с трудом, мое материнское сердце не выдержало. Не говоря уже о побочных эффектах связанных с затрудненным дыханием. В марте 2010 года сыну сделали операцию, которая прошла успешно. И вот я в ожидании, что наша проблема позади, мой ребенок будет по ночам дышать хорошо. Ведь причину мы устранили. Сначала вроде бы ребенок спал спокойно, но через 2 недели после операции Алексей стал дышать как прежде плохо. Его храп был слышен на всю квартиру. Я снова к тому же ЛОРу. Мне говорят, еще месяц не прошел, подождите, рано о чем-то говорить. Я жду месяц, изменений никаких. После этого снова «Кукушка», лекарства, ультразвук. И хочу сказать, что лекарства-то серьезные: гормоны, антибиотики.

В это время у меня впервые был нервный срыв. Конечно, кроме мужа об этом никто не знает. Но поймите, мы лечили, ждали, надеялись не один год. Я выполняла все указания врачей, потому что боялась, вдруг результаты лечения не будут положительными. Но я мать, мне пришлось взять «себя в руки» и продолжать бороться с болезнью сына. Я снова иду к ЛОРу. Объясняю ситуацию, что сыну становится все хуже и хуже. И в этот момент ЛОР, осмотрев Алексея, говорит, что носоглотка широкая, слизистая хорошая, не отечная, и она не видит никаких причин, чтобы ребенок не дышал ночью. В этот момент впервые ЛОР озвучила, а может вам исключить синдром апноэ. Естественно я поинтересовалась, что за болезнь, какие признаки, причины возникновения  и так далее.

У нас в Новосибирске есть институт физиологии, где занимаются проблемами сна. Казалось бы, чего проще позвонил, записался, сделал запись сна, но оказывается не все так просто. В институте физиологии мне говорят, что детьми они занимаются, только начиная с 12-ти лет. На вопрос что делать мне посоветовали обратиться к ЛОРу и педиатру. Я понимаю, что получается замкнутый круг. И начинаю искать в частных медицинских центрах подобную услугу. Найдя медицинский центр, сделала сыну запись сна ночью, как и положено. Алексею сняли показания в стадии бодрствования, затем во всех стадиях сна. Он конечно молодец выдержал все на пятерку. После расшифровки сна, меня направляют с этими результатами к нервопатологу-эпилептологу. И там я узнаю, что данный анализ сделан не полностью, что Алексей не «клиент» данного специалиста. Дело в том, что при записи данного вида сна были сняты показания только с головного мозга, а вот всевозможные датчики дыхания, биения сердца, насыщения крови кислородом они не делают. Вы не представляете, каково было мое разочарование. Ведь прежде чем делать запись сна я все объяснила, что меня интересует, какой диагноз у ребенка я хочу исключить. А врачи знали, что анализ не полный и ничего мне не сказали. Я конечно у врача нервопатолога-эпилептолога расспросила все подробно. Оказывается что запись сна, которая нужна моему сыну, называется полисомнография и что, действительно, в нашем городе нет врача сомнолога, который бы занимался детьми до 12-ти лет.

Затем мы с сыном посетили аллерголога, который нам назначил сдать кровь на аллергены, вызывающие аллергию. Шкала аллергенов была довольно внушительная. Скажу о самом главном. Чего мой ребенок был лишен целых пол года. Любые блюда и продукты, содержащие яйца, молоко коровье и глютен. А это 80% всего рациона моего ребенка. Только представьте, нельзя есть блинчики, печенюшки, макароны, тортики, колбасу, любые напитки, сосиски, хлеб, салатики, кашки. Поскольку Алексею не привыкать сидеть на диете, у нас с этим больших проблем не было. Но, даже соблюдая строгую диету, улучшений  не было. Я в недоумении, с лор-органами все хорошо, диета строжайшая, а результатов положительных нет.

Тогда я решила сменить аллерголога, ЛОРа и полностью обследовать сына. Мы с ним были у невропатолога, ортопеда, делали МРТ головного мозга, рентген позвонков шейного отдела, ортодонта, стоматолога. И у каждого врача ответ один: да есть некоторые отклонения от нормы, но таких, чтобы давали подобный эффект (храп и задержка дыхания) нет. После этого я была с сыном еще у нескольких аллергологов и ЛОРов. Хотела узнать мнения разных людей. ЛОРы говорили, что у Алексея просто физиологически узковатое горло, надо подождать, когда он начнет израстаться. А это примерно к 8-12 годам. Аллергологи настаивали на аллергическом рините и соблюдении строгой диеты. Так же говорили, что это у него возрастное и к 16-ти годам все пройдет. Это же, сколько лет надо мучиться, спать и не дышать в полную силу?! А я уже стала замечать, что он днем становится каким-то вялым, сонным. Если он лег днем спать, то мог проспать 3-4 часа. Он очень сильно потел и как-то резко начал поправляться.

В марте 2011 года у нас с Алексеем был очередной поход к новому аллергологу.  Но в этот раз я не стала брать с собой предыдущие анализы и амбулаторную карту. Что называется вот ребенок, а вот проблема. Аллерголог сразу же сделала кожные пробы (сказала, что это самый верный способ определения аллергии). Оказывается, у моего сына нет аллергии вообще. Представляете, ребенок в течение полугода глотал антигистаминные препараты, сидел на строгой диете, недополучал нужных организму белков, углеводов, жиров и так далее! В этот момент у меня начали «опускаться руки». Снова нервный срыв. У всех врачей все хорошо, а ребенок не дышит. Как найти причину? Что делать? Я не знала где и как искать ответ.

В это время Алексею было совсем плохо. Задержки дыхания были очень частыми и продолжительными. Мы с мужем дежурили возле его кровати. Я до 4-х часов утра, муж после. Мы боялись, что он задохнется. И так почти месяц. Я попыталась снова позвонить в институт физиологии. Ответ один детьми не занимаемся. Я упрашивала их, помогите, не знаю что делать, ребенок совсем не дышит. Я объясняла, что он спокойный, выносливый, что проблем никаких не будет. Но меня никто не услышал и не помог. Только сухое «нет» в ответ. Я не знаю, как передать словами, что я чувствовала в тот момент. Как можно было справиться со своим бессилием помочь сыну, и равнодушием врачей.

В этот момент по каналу, по-моему, ОРТ была как раз передача о проблемах сна. В ней,  в том числе говорили об апноэ сна. Выступал заведующий Центром медицины сна санатория «Барвиха» Бузунов Роман Вячеславович. И я поняла, что это моя последняя надежда. Я решила написать письмо в Москву этому врачу. Мое письмо было – это крик души, материнского сердца! Помогите! Нет выхода! И вы представляете, Роман Вячеславович мне ответил! И причем довольно быстро. Когда я увидела письмо, я не верила своим глазам. Я думала так не бывает, что мне простой российской матери уделит свое драгоценное внимание такой специалист высокого уровня из Москвы, да еще и из Управления делами Президента России. Роман Вячеславович проникся в мою проблему, профессионально оценил ситуацию и предположил, что проблема связана с увеличением миндалин. Он познакомил меня с врачом-сомнологом Михаилом Гурьевичем Полуэктовым, который занимается именно детским апноэ сна.

Вы знаете, после этого у меня как будто появилось «второе дыхание» и силы бороться за здоровье своего сына. После чего мы созвонились и меня с сыном пригласили в Москву сделать обследование. Все было оперативно, четко, квалифицированно. И хочу отметить, что вошли в мое положение (что я иногородняя) и все анализы и необходимые дополнительные обследования сделали очень быстро. У сына действительно оказалось обструктивное апноэ сна тяжелой степени. Наконец-то благодаря Михаилу Гурьевичу и Роману Вячеславовичу был поставлен точный диагноз. А чтобы найти причину мне предоставили консультацию и челюстно-лицевого хирурга и ЛОРа. Причина была точно установлена —  увеличенные миндалины (гланды). Сначала нам дали попробовать аппарат СРАР-терапии, чтобы определить, нужен он сыну, подходит или нет. Сын не смог приспособиться к аппарату. И тогда врачи сделали категорический вывод: необходимо срочно удалить миндалины.

Операция по удалению миндалин была сделана в мае 2011 года. Прошло 3 месяца. Мой сын спит как нормальный здоровый человек. Пользуясь, случаем, я хочу выразить огромную благодарность детскому сомнологу Полуэктову Михаилу Гурьевичу и взрослому сомнологу Бузунову Роману Вячеславовичу. Эти люди пришли мне на помощь, когда у меня не было уже надежды на то, что я найду причину болезни сына и вылечу его.

И хочу обратиться к родителям. Уважаемые мамы и папы, если вы заметили хоть какое-то малейшее нарушение сна вашего ребенка, решайте эту проблему сразу пока еще все на начальной стадии. НЕ ждите пока ваш ребенок «израстется» или выйдет возрастной срок у болезни как говорят врачи. И разбирайтесь в выборе врачей, а самое главное медицинских центров. Пять долгих лет я пыталась найти причину и вылечить своего ребенка. Пять долгих лет мой сын принимал серьезные препараты и сидел на разных диетах, в результате чего нарушился обмен веществ организма.

Берегите своих детей и относитесь к их здоровью внимательно и трепетно!

С Уважением, Галина

г. Новосибирск

При осмотре у ребенка была выявлена гипертрофия небных миндалин 3-й степени и умеренное ожирение. Была проведена полисомнография в лаборатории сна ФГБУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» Управление делами Президента РФ (заведующий Полуэктов М.Г.) (рис. 13,14).

8-12[1]

Рис. 13. Фрагмент полисомнографической записи (развертка 3 минуты). На канале Airflow (поток) отмечаются циклические апноэ.

8-131[1]

Рис. 14. Суммарные данные по сатурации за 8 часов сна. Периодически отмечаются характерные для апноэ повторяющиеся эпизоды падения SpO2. Также имеется некоторое количество артефактов (резкие провалы до нижней части графика).

Заключение по исследованию: Обструктивные апноэ: 241 за ночь, Индекс апноэ/гипопноэ: 36,3 в час (при норме до 1 в час). Средняя длительность апноэ: 20,1 секунд. Максимальная длительность апноэ: 60 секунд. Общее количество десатураций (снижение SpO2 на 3% и более): 178. Индекс десатураций: 19,1 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма.

У ребенка была проведена тонзиллэктомия, рекомендовано обеспечить контроль за массой тела. Клинически уже через несколько дней после операции храп значительно уменьшился, остановки дыхания практически исчезли. Пациент с улучшением выписан на амбулаторный этап лечения. Контрольная полисомнография планируется через год после операции.

Список литературы к главе 7

1.       Kajaste, S; Brander, PE; Telakivi, T;Partinen, M; Mustajoki ,P. A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med, 2004, 5(2) — pp.125-131.

2.       Tanigawa, T; Tachibana, N; Yamagishi, K; Muraki, I; Umesawa,M; Shimamoto, T; Iso, H . Usual Alcohol Consumption and Arterial Oxygen Desaturation During Sleep. JAMA ,2004, 292(8) — pp.923-925.

3.       Вейн, А.М. и др . Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. б.м. Эйдос Медиа, 2002.

4.       Morganthaler, TI and al., et. Complex sleep apnea syndrome. SLEEP, 2006, 29(9) — pp.1203-1209.

5.       Schutte-Rodin, S; Broch, L; Buysse, D; Dorsey, C; Sateia, M . Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med,2008, 4(5) — pp.487-504.

6.       Dunder, Y; et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess, 2004, 8(24) — p.140.

7.       Buscemi, N; et al. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report/Technology Assessment. . Agency for Healthcare Research and Quality, 2005 , 125 — pp.1-11.

8.       Quera-Salva, MA; McCann, C; Boudet, J; et al . Effects of zolpidem on sleep architecture, night time ventilation, daytime vigilance and performance in heavy snorers. Br J Clin Pharmacol, 1994, 37 — pp.539-543.

9.       Cirignotta, F; Mondini, S; Zucconi, M; Gerardi, R; Farolfi, A; Lugaresi, E. Zolpidem-polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug in sleep apnea syndrome. Pharmacol Biochem Behav, 1988, 29(4) — pp. 807-809.

10.    Lim, J; Lasserson, TJ; Fleetham, J; Wright, JJ. Oral appliances for obstructive sleep apnoea (Review) The Cochrane Collaboration. s.l. : Published by JohnWiley & Sons, Ltd., 2009.

11.    Ferguson, KA; Cartwright, R; Rogers, R; Schmidt-Nowara, W. Oral Appliances for Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A Review. SLEEP,2006, 29 – pp.244-262

12.    Ерошина, В.А.; Гасилин, В.С.; Бузунов, Р.В.; Калинкин, А.Л. Оценка эффективности применения внутриротового аппликатора УПЛХ-01 при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна // Клиническая медицина.- 2001.- № 4.- С. 44-47.

13.    Gul, A. The prevalence of allergic rhinitis in patients with simple snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2011, 21(2) — pp.70-75.

14.    Kiely, JL; Nolan, P; McNicholas, WT. Intranasal corticosteroid therapy for obstructive sleep apnea in patients with co-existing rhinitis . Thorax , 2004, 59(1) — pp.50-55.

15.    Mintz, M; Garcia, J; Diener, P; Liao, Y; Duclay, L; Georges, G . Triamcinolone acetonide aqueous nasal spray improves nocturnal rhinitis-related quality of life in patients treated in a primary care setting: the Quality of Sleep in Allergic Rhinitis study. Annals of Allergy, Asthma Immunology: Oficial Publication of the American College of Allergy, Asthma, Immunology, 2004, 92(2) — pp.255-261.

16.    Hultcrantz, E; Harder, L; Harder, H; Zetterlun,L; Roberg, K.  To treat snoring with nasal steroids — effects on more than one level. Acta Otolaryngol, 2010,130(1) — pp.124-131.

17.    Janson, C; Gislason, T; Bengtsson, H; et al. Long-term Follow-up of Patients With Obstructive Sleep Apnea Treated With Uvulopalatopharyngoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123(3) — pp. 257-262.

18.    Maw, J; Marsan, J. Uvulopalatopharyngoplasty versus laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty in the treatment of snoring. Otolaryngol, 1997, 26(4) — pp. 232-235.

19.    Brooks, DR; Horner, L; Kimoff, L; Kozar, LF; Render-Teixeira,CL; Phillipson, EA. Effect of obstructive sleep apnea versus sleep fragmentation on responses to airway occlusion. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155 — pp.1609-1617.

20.    Aurora, RN; Casey, KR; Kristo, D. Practice Parameters for the Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults. Sleep, 2010, 33 (10) — pp.1408-1413.

21.    SuIlivan, C E; Issa, FG; Berthon-Jones, M; Eves, L. Reversal of obstructive steep apnoea by continuous positive airways pressure applied through the nares. Lancet, 1981, 1- pp. 862-865.

22.    Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) : s.n., 2008.

23.    National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): s.n., 2008, Mar. 25 (Technology appraisal guidance; no. 139).

24.    Kushida, CA; Littner, MR; Hirshkowitz, M; Morgenthaler, TI; Alessi, CA; Bailey, D; Boehlecke, B; Brown, TM; Coleman, J Jr; Friedman, L; Kapen, S; Kapur, VK; Kramer, M; Lee-Chiong, T; Owens, J; Pancer, JP; Swick, TJ; Wise, MS. American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-relatedbreathing disorders. Sleep, 2006, 1-29(3) — pp. 375-380.

25.    Loube, DI; Gay, PC; Strohl, KP; et al. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients: a consensus statement. Chest, 1999 , 115 — pp. 863-866.

26.    American Academy of Pediatrics Policy Statement Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome, 2002, 109 (4) — pp.704-712.

27.    Darrow, DH; Siemens, C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope, 2002, 112(8 Pt 2 Suppl 100) — pp.6-10.

28.    Garetz, S. Behavior, cognition and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep disordered breathing. Otolaryngology-HNSurgery, 2008, 138 — pp.19-26.

29.    Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Best evidence statement (BESt). Long-term outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH): s.n., 2009-10 p.

30.    Bousquet, J; Khaltaev, N; Cruz, AA; Denburg, J; Fokkens, WJ; Togias, A; et al . Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2) LEN and AllerGen). Allergy, 2008, 63 (86) — pp.8-160.

31.    Fokkens, W; Lund, V; Mullol, J . European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. A summary for otorhinolaryngologists. . Rhinology, 2007 , 45(2) — pp.97-101.

32.    Alexopoulos EI; Kaditis, AG; Kalampouka, E; et al. Nasal corticosteroids for children with snoring. Pediatr Pulmonol , 2004; 38 — pp.161–166.

33.    Kheirandish-Gozal, L; Gozal, D. Intranasal budesonide treatment for children with mild obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics , 2008, 122 — pp.149–155.

34.    Berlucchi, M; Salsi, D; Valetti, L; Parrinello, G; Nicolai, P. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics, 2007; 119 — pp.1392–1397.

35.    Minshall, E; Ghaffar, O; Cameron, L; O’Brein, F; Quinn, H; Rowe-Jones, J. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118 — pp.648–654.

36.    Schenkel, EJ; Skoner, DP; Bronsky, EA; et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics, 2000, 105(2) – p.e22 [Article online]. — URL: www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/2/e22.[Cited: 2012.01.08]

37.    Boner, AL. Effects of intranasal corticosteroids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in children. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108(suppl) — pp.S32–S39.

38.    Szefler, SJ. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol, 2001, 108(suppl) -pp.S26–S31.

SleepNet.ru

Можно ли вылечить апноэ дома?

Апноэ, или нарушение дыхательного акта во время сна, ‒ явление довольно распространенное. В зрелом возрасте от него страдает примерно треть женщин и четверть мужчин. Среди детей задержка сна также распространена – больше всего ей подвержены груднички и недоношенные детки.

Наиболее распространенными причинами апноэ во сне являются:

  • патологические изменения, перекрывающие дыхательные пути (всевозможные наросты, сужение носовой перегородки и т.д.);
  • блокировка дыхательных путей вследствие травм, накопления слизи, понижения тонуса мышц и эластичности связок, окружающих гортань;
  • вредные привычки и лишний вес;
  • нарушения деятельности центральной нервной системы, в частности иннервации мышц, задействованных в дыхательном акте.

Достаточно уменьшить влияние какого-либо из перечисленных факторов хотя бы на треть, и риск развития апноэ уменьшится на 15 %. Сделать это реально не только при помощи комплексного лечения, но и при помощи народных средств. О них мы поговорим детальнее, но сначала рассмотрим несколько правил, соблюдая которые реально предотвратить апноэ даже при наличии генетических предпосылок.

Лечение апноэ предполагает в первую очередь выявление причины, провоцирующей его развитие. Поставить правильный диагноз, так же, как и подобрать правильное лечение (от использования аппаратных методик до подбора народных средств), способен только специалист.

Врачи неоднократно подчеркивают важность выполнения нехитрых манипуляций в домашних условиях, которые позволят предотвратить задержку дыхания во сне.

Апноэ

Лечение при лишнем весе

Лечение апноэ, вызванного разрастанием жировой ткани, в домашних условиях может быть только одно – ограничение питания и увеличение физических нагрузок. Для начала достаточно обычной утренней гимнастики и прогулок на свежем воздухе, а также отказа от мучного, жареного, соленого и сладкого.

А еще надо отказаться от алкоголя и курения, которые провоцируют истощение кровеносных сосудов и дыхательных путей.

Лечение при блокировке дыхательных путей

Если проблема в полученной травме, из-за чего пострадала носовая перегородка, или суженных дыхательных путях, в домашних условиях врачи рекомендуют использовать специальные устройства:

  • Клипсы Антихрап, вставляемые в носовой проход. Принцип действия клипсов основан на расширении дыхательных путей, однако от насморка такое устройство не спасет.
  • Соски от храпа – внутриротовые приспособления, используемые для борьбы с храпом. По большому счету, они предназначены не для лечения апноэ, а для его предотвращения в домашних условиях.
  • Ортопедические подушки. Бывают двух видов: обычные, способствующие поддержанию правильного положения головы и шеи, при котором обеспечивается максимальное раскрытие дыхательных путей; «умные», или «смарт»-подушки, оснащенные панелью управления для регуляции уровня наклона и звуковосприимчивости. И те, и другие позволяют предотвратить апноэ, вызванное регулярным «недопоступлением» кислорода из-за сужения дыхательных путей.

Лечение задержки дыхания во время сна

Героические усилия в домашних условиях для этого не понадобятся. Достаточно пары-тройки народных рецептов, которые подойдут именно для вашего случая.

Наиболее эффективными народными средствами, предотвращающими развитие апноэ во время сна и снижающими храп, являются:

  • Травяные настои – отвары на основе тысячелистника, мяты и мелиссы.
  • Капустный сок с добавлением меда. Для приготовления напитка 2-3 капустных листа измельчаются в блендере, заливаются 100 мл кипятка, туда же добавляется 1 чайная ложка меда. Смесь настаивается в течение 1 часа. Употребляется напиток перед сном в течение 3-4 недель.
  • Капли на основе облепихового масла. Данное средство превосходно борется с насморком, практически мгновенно «пробивая» заложенный нос. Достаточно за несколько часов до сна закапать нос небольшим количеством средства (4-5 капель).
  • Промывание носовой полости соленой водой. Для приготовления соляного раствора нужно растворить 1 чайную ложку соли в 200 мл подогретой воды.
  • Печеная морковь. Иногда рекомендуют съедать по две-три штуки перед сном.

Некоторым помогают также солевые и эвкалиптовые ванны.

Мнение экспертов

По большому счету, все вышеперечисленные народные средства устраняют симптомы, провоцирующие храп и, соответственно, апноэ: капли «пробивают» закупоренную слизью носоглотку, травяные настои успокаивают нервную систему, капустный сок и печеная морковь нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. Ждать от них мгновенного исцеления, особенно если апноэ перешло в тяжелую стадию с остановками дыхания более 15 секунд, не стоит. В качестве вспомогательных средств при комплексном лечении они, конечно, эффективны, однако сами по себе – лишь на ранних стадиях заболевания. Другое дело – специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и связок гортани.

Гимнастика против задержки дыхания во время сна

Специалисты убеждены, что специальные упражнения, выполняемые на протяжении пяти-десяти минут каждый день, являются более эффективными, чем все народные средства вместе взятые.

Механизм воздействия таких упражнений прост: чем выше тонус связок и мышц, окружающих надгортанную область, тем меньшему давлению с их стороны подвергается гортань в горизонтальном положении. Следовательно, тем большее количество воздуха поступает в органы дыхания за один вдох. Тем меньше вибрирует мягкое небо во время дыхательного акта. Тем большее количество кислорода получает мозг. Тем меньше риск нарушений дыхания во сне. Тем меньшая вероятность развития апноэ во сне.

Самыми эффективными считаются:

  • Движения нижней челюсти вперед-назад. Упражнение выполняется на протяжении двух-трех минут или 5-15 повторений в два подхода.
  • Высовывание языка на максимальную длину в направлении вперед-вниз. В таком положении язык удерживается на протяжении 2-3 секунд. Упражнение выполняется минимум 25-30 раз в два подхода.
  • Зажимание карандаша зубами (вместо карандаша можно взять небольшую пластинку или палочку). Мышцы челюсти должны быть максимально напряжены. В таком положении нужно продержаться минимум 2-3 минуты. Выполнять в два подхода.
  • Произношение звука «и» в течение 2-3 минут.

Существуют и другие упражнения для укрепления связок надгортанной области, например асаны из йоги. По большому счету, не важно, каким из них вы отдадите предпочтение. Главное ‒ выполнять их регулярно в течение 2-3 недель, чтобы увидеть первые результаты.

Резюме. При помощи одних только народных средств избавиться от апноэ в домашних условиях невозможно. Побороть недуг реально только при комплексном лечении, которое назначает врач. Разнообразные отвары и капли могут быть эффективны лишь для устранения локальных симптомов, например заложенного носа или чрезмерно возбужденной нервной системы. Если же апноэ спровоцировано нарушениями деятельности центральной нервной системы, без оперативного вмешательства или хотя бы квалифицированной помощи не обойтись.

Автор статьи: O.Z.

nehrapet.ru

Что такое храп

—  Как спалось?
—  Я никогда толком не сплю, только
вполглаза.
—  Да? Никогда не слышала, чтоб
спящий вполглаза так храпел.
Фильм «Леон»

Как вы сегодня спали? Хорошо? Рады за вас. А ваши родственники? Если вы храпите, то этой ночью ваши близкие, скорее всего, не  выспались. Утром они были напряжены, недружелюбны и  обменивались тяжелыми понимающими взглядами за  вашей спиной. Да,  таков храп: зачастую он кажется проблемой только тем, кто вынужден его слушать.

Возможно, родные уже не раз либо намекали вам на визит к доктору, либо открыто говорили, что надо бы записаться на прием, либо умоляли вас вылечиться ради всего святого и за любые деньги. Вылечились? Судя по тому, что вы сейчас читаете эту книгу — еще нет. Не расстраивайтесь: скоро мы дойдем до практических рекомендаций. А пока нужно сделать одну важную вещь — понять, что такое храп и откуда он у вас взялся. Не зная причину, нельзя рассчитывать на успешное лечение. Не зная врага, нельзя его победить!
Итак, механизм появления храпа. Когда человек бодрствует, мышцы его глотки, мягкого нёба и языка находятся в тонусе. Благодаря этому просвет верхних дыхательных путей сохраняется свободным, а дыхание — легким и бесшумным (см. рисунок ниже). Но  после засыпания мускулатура расслабляется, из-за чего происходит некоторое сужение просвета глотки и  увеличение подвижности глоточных
структур.

У здоровых это не приводит к каким-либо объективным изменениям, но у некоторых людей при расслаблении мышц во сне частично нарушается прохождение воздуха по верхним дыхательным путям. Наиболее подвижные структуры глотки (мягкое небо и небный язычок) начинают вибрировать под током воздуха. Эти колебания и рождают звук храпа.

kurs1

Знаете, как создали пенициллин, лазер, виагру и  сделали многие другие гениальные изобретения? Случайно.

Причиной создания первого струнного музыкального инструмента тоже стала случайность. Это произошло еще в древности. Охотники и воины заметили, что, когда у луков приспущена тетива, те начинают петь на ветру: поток воздуха вызывает вибрацию тетивы и заставляет ее издавать приятное бархатистое жужжание.

Фактически такую  же «музыку» издают ночью вибрирующие стенки глотки храпящего человека. Глобальное отличие состоит в  том, что никто не  испытывает иллюзий по поводу красоты этих звуков. Кроме того, человеку, который храпит, может грозить беда. Приблизительно у каждого пятого храпящего храп сопровождается частыми остановками дыхания во сне. Это состояние называется синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на  уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и  избыточной дневной сонливостью.
СОАС  — серьезное заболевание, которое существенно ухудшает самочувствие пациента и снижает качество жизни, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых, неврологических, метаболических и легочных осложнений.

SleepNet.ru

Диагностика храпа и апноэ сна в домашних условиях

Уважаемые господа!

Предлагаем Вам провести в комфортных условиях Вашей домашней спальни  кардио-респираторный мониторинг — исследование основных параметров работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время сна и определение степени тяжести храпа. Исследование проводится для уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения расстройств дыхания во сне:

  • Храпа
  • Синдрома обструктивного апноэ сна
  • Хронической дыхательной недостаточности (гипоксии) во сне

При кардио-респираторном мониторинге регистрируются основные параметры дыхания и работы сердца в  течение всего ночного сна:

Дыхательный датчик с высокой точностью позволяет диагностировать представленность (в процентах от времени сна) и интенсивность храпа, частоту и длительность остановок дыхания во сне при синдроме обструктивного апноэ сна. Определение степени тяжести апноэ необходимо как для оценки потенциального риска сердечно-сосудистых катастроф, так и для выбора метода лечения. При неосложненном храпе эффективны оперативные вмешательства на небе (лазерные или радиочастотные пластики), а при средне-тяжелых формах апноэ сна они бесполезны или даже вредны. Подробнее об этом можно прочитать в статье «Оперативные вмешательства на небе: мифы и реальность».

Пульсоксиметрический датчик оценивает важнейший параметр жизнедеятельности организма — уровень насыщения артериальной крови кислородом (сатурацию). Циклические эпизоды падения сатурации характерны для синдрома обструктивного апноэ сна. Постоянное снижение уровня кислорода в артериальной крови (хроническая гипоксия) отмечается при хронической дыхательной недостаточности во сне, обусловленной различными заболеваниями легких. Более подробно об этом можно почитать в статье «Гипоксия во сне».

Датчики электрокардиограммы- позволяют оценивать работу сердца во время сна и устанавливать взаимосвязь между нарушениями дыхания во сне и нарушениями в работе сердца. Как показывают многочисленные исследования селективные нарушения сердечной деятельности в ночное время (аритмия, блокады сердца, остановка сердца) зачастую связаны с нарушениями дыхания во сне (апноэ)

Датчики движения грудной и брюшной стенки —  датчики необходимы для постановки точного диагноза обструктивного апноэ (помогают исключить другие виды апноэ (центральное), при которых необходима совсем иная лечебная тактика.

Датчик позиции — важен для выявления позиционнозависимого храпа или синдрома обструктивного апноэ сна.Датчик позиции — важен для выявления позиционнозависимого храпа или синдрома обструктивного апноэ сна.

Прибор для кардио-респираторного мониторинга портативен и автономен (см. рисунок). Исследование во время сна может проводиться в любой палате или в домашних условиях. Прибор не ограничивает пациента в движениях и не мешает спать. При необходимости пациент может встать ночью для посещения туалета.  Установка прибора обеспечивается медперсоналом. Расшифровка данных обеспечивается специальной компьютерной программой.

Порядок проведения кардио-респираторного мониторинга в домашних условиях

  1. Кардио-респираторный мониторинг  в домашних условиях проводится у пациентов, проживающих в Москве в пределах МКАД  и в Московской области в районе Рублево-Успенского шоссе.
  2. Исследование проводится специалистами центра медицины сна Клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ.
  3. Заявка на исследование оформляется по тел. (495) 635-69-07, (495) 635-69-08(необходимо сообщить Ф.И.О., паспортные данные, место работы, должность,  домашний адрес, контактный телефон, проезд). С пациентом согласовывается дата и время проведения исследования.
  4. Стоимость исследования: 12490 рублей. Оплата производится наличными непосредственно перед исследованием.
  5. Специалист центра медицины сна приезжает к пациенту домой вечером в согласованные часы (19-21 часа) и устанавливает диагностическую систему. Записывающее устройство закрепляется на груди пациента и не ограничивает его передвижения.
  6.   Пациент получает четкие инструкции по работе с системой. Непосредственно перед отходом ко сну пациент самостоятельно включает систему, после пробуждения утром – выключает и отсоединяет датчики.
  7.   На следующий день персонал центра медицины сна забирает систему в удобное для пациента время.
  8. Полученные данные расшифровываются в центре медицины сна санатория «Барвиха» в течение 1-2 дней.
  9. Дальнейшая тактика лечения храпа и апноэ сна определяется на консультации, которая проводится в центре медицины сна санатория «Барвиха»  или в Поликлиниках  УД Президента РФ.
  10. В случае переноса даты исследования по инициативе пациента необходимо заранее информировать центр медицины сна санатория «Барвиха» по тел. (495) 635-69-07, (495) 635-69-08

Подробнее о храпе и апноэ Вы можете прочитать в практическом руководстве: «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей»

SleepNet.ru

Остановка дыхания во сне: виды, способы лечения

Skype-konsultatsii-2
Остановки дыхания во сне могут говорить о наличии синдрома апноэ снаНа прием к врач-cомнологу часто обращаются люди с жалобами на храп и появление остановок дыхания во время сна. О последнем им обычно сообщают обеспокоенные родственники. Если дыхательные паузы во сне продолжаются свыше 10 секунд, это заставляет заподозрить у человека одно из двух серьезных заболеваний: либо синдром обструктивного апноэ сна (сокращенно СОАС), либо синдром центрального апноэ сна (аббревиатура – СЦАС). Что это за нарушения и насколько они опасны для здоровья?

Обструктивное апноэ: причины остановки дыхания во сне

Во время сна происходит расслабление мышц, в том числе и мышц глотки. Поэтому у спящего просвет дыхательных путей всегда меньше, чем у человека в состоянии бодрствования. Если же в силу каких-то причин глотка у пациента сужена больше, чем в норме, во сне может наступить момент, когда она закроется полностью. Из-за этого дыхание во сне и останавливается.

Наиболее распространенными причинами СОАС являются:
Избыточный вес одна из причин синдрома обструктивного апноэ— Избыточная масса тела – в этом случае жировая клетчатка, как муфта, окутывает глотку со всех сторон, слегка ее сдавливая;

— Нарушения в строении лицевого скелета, в частности, маленькая нижняя челюсть у взрослых. При наличии этой особенности во время сна язык западает назад, становясь механическим препятствием току воздуха.

— Аденоиды или увеличенные в размерах миндалины – основные факторы развития апноэ во сне, они создают препятствие прохождению воздуха на уровне глотки.

— Проблемы с нормальным дыханием носом. Искривление перегородки, полипозные образования в носу, насморк при ОРЗ, ринит аллергической природы – все это может провоцировать храп и СОАС.

— Прием спиртного, препаратов-миорелаксантов, снотворных – частые причины, по которым появляются остановки дыхания во сне у взрослых. Все перечисленные вещества снижают тонус мышц глотки, провоцируя спадение ее стенок и их слипание друг с другом.

А теперь вернемся к пациенту с нарушением дыхания во сне. Что происходит со спящим в тот момент, когда у него возникает обструкция (закрытие) просвета глотки? Он рефлекторно пытается сделать вдох, но у него ничего не получается. В крови падает содержание кислорода, организм испытывает острое кислородное голодание. В какой-то момент срабатывает защитный механизм – головной мозг частично или полностью пробуждается. Он подает сигнал к мышцам глотки, они приходят в тонус, просвет глотки становится проходимым, и человек делает шумный вдох. Раздается громкое всхрапывание. А дальше спящий продолжает храпеть до того момента, пока его мышцы снова не расслабятся, и у него вновь не возникнет паузы в дыхании.

Посмотрите это видео: пациент рассказывает о том, какие симптомы он испытывал до лечения синдрома апноэ. Нет ли аналогичных признаков у вас?

О симптомах и диагностике синдрома обструктивного апноэ сна вы также можете узнать из видеозаписи этой лекции:

Причины центрального апноэ сна

При синдроме центрального ночного апноэ нарушения, приводящие к остановкам дыхания, возникают не на уровне дыхательных путей, а в дыхательном центре головного мозга. Именно его расстройства становятся причиной появления у пациентов пауз вдыхании во сне.

Причин СЦАС достаточно много. Остановки дыхания могут возникать у людей, принимающих опиоидные наркотики (морфин, героин, метадон), также апноэ выявляется у людей с тяжелыми формами почечной и сердечной недостаточности. Подобные проблемы способны появиться у здоровых людей, оказавшихся в высокогорье. Очень редко центральное апноэ возникает у больных, получающих СИПАП-терапию по поводу обструктивного апноэ сна. Неизвестно, с чем связано развитие апноэ у таких пациентов, но установлено, что данное явление у людей, находящихся на СИПАП-терапии, временное.

Почему возникает остановка дыхания во сне у ребенка

В случае апноэ у ребенка следует обратиться к врачу-сомнологуЕсли в течение ночи ваш ребенок периодически перестает дышать, важно обратиться на прием к сомнологу, педиатру или отоларингологу.

Причиной апноэ у ребенка чаще всего являются аденоиды или хронический тонзиллит, проявляющий себя увеличением небных миндалин. В таких ситуациях маленьким пациентам чаще всего показана операция.

В других случаях причиной остановок дыхания у детей является аллергический ринит и другие проблемы с носовым дыханием. Провоцировать остановки дыхания у ребенка может ожирение и аномалии развития челюстей.

Лечение остановки дыхания во сне

Лечить пациентов с СОАС и СЦАС – непростая задача. Если при обычном неосложненном храпе в 80% случаев помогает операция, то при СОАС и СЦАС хирургическое лечение противопоказано, так как оно попросту неэффективно.

Чтобы помочь своим пациентам, врач детально выясняет симптомы заболевания и причины, по которым возникла остановка дыхания во сне. Далее специалист подбирает лечение, направленное на устранение одной, а чаще сразу нескольких причин апноэ.

При нарушении дыхания через нос иногда может потребоваться помощь хирурга. В других случаях (например, при расстройствах дыхания аллергического характера) назначаются гормональные капли Назонекс, которые разрешены уже с двухлетнего возраста.

Пациентам с маленькой или скошенной кзади нижней челюстью во время сна могут быть рекомендованы внутриротовые устройства, выдвигающие челюсть вперед.

Людям, злоупотребляющим алкоголем, наркотиками и снотворными, а также курильщикам врач порекомендует отказаться от приема перечисленных средств и бросить курить.

Всем без исключения будет полезна гимнастика для тренировки глоточных мышц, а также соблюдение рекомендаций относительно гигиены сна. Например, спать нужно с возвышенным изголовьем, а для сна выбирать ортопедическую подушку. Совет не спать на спине легко выполнить, если вшить теннисный мячик в пижаму в области спины.

СИПАП терапия применяется для лечения апноэ снаБольшинству пациентов с синдромом ночного апноэ (начиная со средней степени тяжести) показана СИПАП-терапия. Суть ее заключается в следующем: перед сном пациент надевает на лицо маску, соединенную мягким шлангом со специальным аппаратом. Основной блок прибора под небольшим давлением подает в шланг воздух. Воздушная струя, попадая в глотку, расправляет дыхательные пути на вдохе и на выдохе, поэтому паузы в дыхании прекращаются. У пациентов, страдающих центральными формами апноэ, СИПАП-терапия обычно не применяется, так как не дает желаемого эффекта.

В настоящее время в оснащении центра есть усовершенствованные СИПАП-аппараты Prisma Line из новой линейки компании Weinmann — Loewenstein (Германия). Их применение позволяет максимально эффективно и комфортно осуществлять лечение всего спектра нарушений дыхания у наших пациентов.

Лечение апноэ во сне – сложная задача. Чтобы не навредить пациенту, проводить терапию нужно в специализированном учреждении. Врачи Центра медицины сна санатория «Барвиха» (телефон 8-495-635-69-07) подберут вам индивидуальную схему лечения в лучших традициях кремлевской медицины. Пройдя полный курс, вы избавитесь от апноэ и сохраните крепкое здоровье на многие годы.

Также по теме:

Клипса Антихрап от храпа и апноэ 

Что такое синдром апное, как заподозрить у себя остановки дыхания во сне?

Как лечат остановки дыхания в санатории «Барвиха»

Пройдите тест на синдром апное!

SleepNet.ru

От храпа поможет: