17 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Дифференциальная диагностика системной склеродермии с артритом

Системная склеродермия. Дифференциальная диагностика

Примеры клинических диагнозов

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь исключить склеродермоподобное поражение кожи. Так, при синдроме Вернера (наследственной общей кожной атрофии) у больных определяется тонкая напряженная кожа, заостренность носа, застывшая мимика, множественные телеангиэктазии, ограничение подвижности суставов с изъязвлением кожи над костными выступами. Однако, в отличие от ССД, при данном заболевании отмечается снижение интеллекта, карликовый рост, инсулинзависимый диабет. В то же время отсутствуют висцериты, типичные для ССД. Болезнь обычно встречается в более раннем возрасте и у нескольких членов семьи (аутосомно-рецессивное наследование).

Имеется определенное сходство ССД и склеродермии Бушке, при которой отмечается уплотнение и фиброз кожи спины, живота и поясничной области. Могут поражаться кости запястья, тазовые кости. В отличие от ССД, как правило, не наблюдается висцеритов и синдрома Рейно.

Собственно ограниченная склеродерма (бляшечная, линейная) отличается от ССД отсутствием висцеральных поражений. Трансформация ограниченной склеродермии в системные варианты наблюдается очень редко (исключением может быть генерализованная бляшечная склеродермия).

При наличии множественных телеангиэктазии проводится дифференциальная диагностика между ССД и наследственными геморрагическими телеангиэктазиями, а также болезнью Рандю—Ослера—Вебера. Для ССД, в отличие от данных заболеваний, характерно позднее появление телеангиэктазии, редкое развитие геморрагии, а также отсутствие в анамнезе сведений о наличии у родственников данных симптомов.

Кроме того, необходимо дифференцировать ССД от системной красной волчанки и ревматоидного артрита, особенно на ранних стадиях заболевания.

Системная красная волчанка (СКВ) возникает обычно у женщин молодого возраста. Уже в дебюте заболевания отмечается высокая лихорадка, поражение кожи лица, фотосенсибилизация, серозиты, нередко поражается центральная нервная система. Для СКВ характерно наличие LE-клеток и антинуклеарных антител в высоких титрах.

Для ревматоидного артрита (РА) характерно прогрессирующее поражение суставов с типичной рентгенологической картиной (наличие узураций, анкилозов) в «типичных» для РА суставах (ЛЗС, ПФС, ПМФС кистей и стоп), наличие РФ, нередко в высоких титрах.

Течение ССД характеризуется волнообразностью, обострения сменяются ремиссиями, которые индуцируются адекватным лечением либо возникают спонтанно. При хроническом течении ССД клинические ее проявления прогрессируют медленно, давая возможность больным не только обслуживать себя, но и выполнять облегченную привычную работу. Общая продолжительность жизни больных ССД может превышать 15-20 лет.

При подостром течении ССД короткие ремиссии сменяются затяжными обострениями, при которых происходит быстрое прогрессирование органных поражений. Острое течение ССД обычно обусловлено активным васкулитом и поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек. Эта форма заболевания характеризуется неуклонным прогрессированием и быстрой, в течение 1-2 лет, гибелью больных от различных осложнений (кровотечения, перитонита и др.).

Современное лечение несколько улучшает течение ССД. Однако при развитии выраженных фиброзных изменений практически все медикаментозные препараты малоэффективны.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

  1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
  2. ревматизм;
  3. подагра;
  4. системная красная волчанка;
  5. псориатический артрит;
  6. инфекционные (вирусные) артриты;
  7. системная склеродермия;
  8. анкилозирующий спондилоартрит;
  9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

  1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
  2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
  3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
    • запястий и колен;
    • голеностопных суставов и локтей.
  5. наличие внесуставных проявлений:
    • ревматоидные узелки;
    • лимфаденопатия;
    • висцериты.
  6. в анализе крови:
    • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
    • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
  7. на рентген-снимке:
    • эпифизарный остеопороз;
    • эрозивный артрит;
    • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

  • облысение;
  • эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
  • патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
    • почек;
    • плевры;
    • перикарда;
  • фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
  • не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

  • если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
  • с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
  • также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Читать еще:  Лазерный прибор домашнего лечения суставов

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

  • общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
  • биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
  • анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
  • рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Системная склеродермия

Системная склеродермия — диффузная патология соединительной ткани, для которой характерны фиброзно-склеротические изменения кожи, суставно-мышечного аппарата, внутренних органов и сосудов. Типичными признаками системной склеродермии служат синдром Рейно, уплотнение кожи, маскообразное лицо, телеангиэктазии, полимиозит, суставные контрактуры, изменения со стороны пищевода, сердца, легких, почек. Диагностика системной склеродермии основана на комплексе клинических данных, определении склеродермических аутоантител, биопсии кожи. Лечение включает антифиброзные, противовоспалительные, иммуносупрессивные, сосудистые средства, симптоматическую терапию.

Общие сведения

Системная склеродермия – коллагеноз с полисиндромными проявлениями, в основе которого лежит прогрессирующий фибросклероз кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, висцеральных органов и сосудов. Среди болезней соединительной ткани занимает второе место по частоте встречаемости после системной красной волчанки. Патология детально описана еще в ХVII в., однако общепринятый термин «склеродермия» был введен в употребление лишь в середине ХIХ столетия, а детальное изучение заболевания в рамках ревматологии началось с 40-50-х г.г. прошлого века. Распространенность системной склеродермии колеблется от 6 до 20 случаев на 1 млн. человек. Женское население заболевает в 3-6 раз чаще, чем мужское; основную долю пациентов составляют лица в возрасте 30-60 лет. Системная склеродермия имеет медленно прогрессирующее течение, со временем приводящее к утрате трудоспособности.

Причины

Точные представления о причинах системной склеродермии отсутствуют. Накопленные наблюдения позволяют лишь высказывать отдельные этиологические гипотезы. В пользу генетической детерминированности свидетельствуют факты семейной истории системной склеродермии, а также наличие у ближайших родственников других склеродермических болезней, коллагенозов (СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена), микроангиопатий, кардиопатий и нефропатий неизвестного генеза. Выявлена ассоциация склеродермии с определенными антигенами и аллелями HLA-системы, определяющими иммунный ответ, что также свидетельствует о наличии генетического следа в генезе патологии.

Наряду с наследственной теорией, широко обсуждается роль инфекции, в первую очередь цитомегаловирусной. Некоторые пациенты связывают дебют заболевания с перенесенным гриппом или стрептококковой ангиной. Ряд наблюдений указывает на триггерную роль химических агентов: кварцевой и угольной пыли, растворителей, лекарственных средств (в частности, блеомицина и других цитостатиков). Доказано участие вибрационного воздействия, стресса, охлаждения и обморожения, травм в запуске иммунопатологических сдвигов при системной склеродермии. Фоном для развития системного склероза может служить гормональная перестройка, обусловленная пубертатом, родами, абортом, климаксом. У отдельных пациентов началу заболевания предшествуют операции (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) и вакцинация. Т. о., на основании имеющихся данных можно сделать вывод о мультифакториальном генезе системной склеродермии, сочетающем в себе сложное взаимодействие эндо- и экзогенных факторов с наследственной предрасположенностью.

Патогенетические механизмы системной склеродермии изучены лучше этиологии. Ключевую роль в них играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, приводящие к повышению числа CD4 + и В-лимфоцитов, и реакция гиперчувствительности, обусловливающая образование широкого спектра аутоантител (антинуклеарных, антицентромерных, анти-Scl-70, антинейтрофильных, антиэндотелиальных, цитоплазматических, АТ к соединительной ткани и др.) и циркулирующих иммунных комплексов. Подобная иммунная активация способствует гиперактивности фибробластов и повреждению сосудистого эндотелия. Специфика заболевания определяется генерализованным склерозом органов и тканей (кожи, костно-суставной и мышечной системы, ЖКТ, сердца, легких, почек) и развитием облитерирующей микроангиопатии. Рассмотренный механизм позволяет отнести системную склеродермию к аутоиммунным заболеваниям.

Классификация

На сегодняшний день термином «склеродермия» обозначается группа заболеваний со сходными патогенетическими механизмами, протекающих с локальным или генерализованным фиброзом соединительной ткани. С позиций международной клинической классификации выделяют следующие формы склеродермических болезней: системная склеродермия, очаговая склеродермия, отечная склеродермия (склередема Бушке), эозинофильный фасциит, индуцированная склеродермия, мультифокальный фиброз, псевдосклеродермия.

Системная склеродермия (диффузная или генерализованная склеродермия, прогрессирующий системный склероз) может протекать в нескольких клинических формах:

  • Пресклеродермия не имеет дерматологических проявлений и сопровождается только феноменом Рейно.
  • Для диффузной склеродермии патогномонично стремительное развитие, поражение кожи, сосудов, мышечно-суставного аппарата и внутренних органов в течение первого года заболевания.
  • Лимитированная форма протекает с медленно развивающимися фиброзными изменениями, преимущественным поражением кожных покровов и поздним вовлечением внутренних органов.
  • При склеродермии без склеродермы отмечаются только висцеральные и сосудистые синдромы без типичных кожных проявлений.
  • Перекрестная форма может проявляться сочетанием системной склеродермии с дерматомиозитом, полимиозитом, СКВ, РА, васкулитами.

Системная склеродермия может протекать в хронической, подострой и острой форме. При хроническом течении на протяжении многих лет единственным указанием на заболевание служит синдром Рейно; другие типичные поражения развиваются постепенно и длительно. При подостром варианте системной склеродермии преобладает кожно-суставной (склеродермия, полиартрит, полимиозит) и висцеральный синдром (сердечно-легочный) при незначительных вазомоторных нарушениях. Острая форма патологии отличается стремительным (в течение 12 мес.) формированием системного фиброза и микрососудистых нарушений. Различают три степени активности системной склеродермии: I – минимальную, типичную для хронического варианта; II – умеренную, обычно встречающуюся при подостром процессе; III – максимальную, сопровождающую течение острой и иногда подострой форм.

Симптомы системной склеродермии

Клиническая специфика системной склеродермии заключается в полиморфности и полисиндромности проявлений. Варианты развития болезни могут варьировать от маловыраженных форм с относительно благоприятным прогнозом до быстропрогрессирующих диффузных поражений с ранним фатальным исходом. В дебюте системной склеродермии, еще до появления специфических поражений, отмечается потеря веса, слабость, субфебрилитет.

Наиболее ранним признаком заболевания служит синдром Рейно, характерный для 99% пациентов и протекающий с преходящими пароксизмами вазоспазма. Под воздействием стресса или охлаждения пальцы рук резко бледнеют, затем кожа приобретает синевато-фиолетовую окраску. Сосудистый спазм может сопровождаться чувством зябкости и онемения кистей. После разрешения вазоконстрикции наступает стадия реактивной гиперемии: кожа становится ярко-розовой, появляется ощущение ломоты и боли в пальцах. Феномена Рейно при склеродермии может носить системный характер, т. е. распространяться на сосуды кожи лица, языка, почек, сердца и др. органов.

Кожный синдром присутствует у большинства больных системной склеродермией. В своей эволюции он проходит 3 фазы: воспалительного отека, уплотнения (индурации) и атрофии кожи. Начальную стадию характеризует появление плотного отека кожи рук и ног, сопровождающегося зудом. В дальнейшем развивается склеродактилия (утолщение кожи пальцев), образуются трофические язвы, деформируются ногти. Лобные и носогубные складки сглаживаются, в результате чего лицо приобретает маскообразное выражение. Вследствие атрофии сальных и потовых желез кожа становится сухой и грубой, лишенной волосяного покрова. Часто обнаруживаются телеангиэктазии, депигментация или гиперпигментация кожи, подкожные кальцинаты.

Читать еще:  Ревматоидный артрит симптомы стадии

Мышечно-суставной синдром также часто сопутствует системной склеродермии. Типичны отечность и скованность суставов, артралгии – данный симптомокомплекс носит название склеродермического полиартрита. Вследствие уплотнения кожи формируются сгибательные контрактуры суставов, развиваются теносиновиты. Возможен остеолиз ногтевых фаланг, приводящий к укорочению пальцев. Поражение мышц при системной склеродермии протекает по типу полимиозита или невоспалительной миопатии.

Висцеральные поражения могут затрагивать ЖКТ (90% случаев), легкие (70%), сердце (10%), почки (5%). Со стороны органов пищеварения отмечается дисфагия, изжога, тошнота и рвота. Развивается рефлюкс-эзофагит, усугубляющийся образованием язв и стриктур пищевода. На этом фоне у больных системной склеродермией повышен риск формирования пищевода Барретта и аденокарциномы. При поражении тонкого кишечника возникает диарея, метеоризм, похудание; при вовлечении толстого кишечника – запоры и кишечная непроходимость.

Поражение легких при системной склеродермии может выражаться в виде пневмофиброза и легочной гипертензии. Оба синдрома проявляются непродуктивным кашлем, прогрессирующей экспираторной одышкой и дыхательной недостаточностью. Поражение легких служит ведущей причиной летальных исходов у больных системной склеродермией, поэтому расценивается как прогностически неблагоприятный фактор. При вовлечении сердца могут развиваться аритмии, перикардит (адгезивный или экссудативный), эндокардит, сердечная недостаточность.

Почечный синдром при системной склеродермии чаще протекает в форме латентной нефропатии с умеренными функциональными нарушениями. Однако у ряда больных в первое пятилетие от дебюта заболевания развивается грозное, потенциально летальное осложнение — острая склеродермическая почка, которая протекает с гиперренинемией, злокачественной артериальной гипертензией, тромбоцитопенией и гемолитической анемией, стремительно нарастающей почечной недостаточность. В числе прочих синдромальных проявлений системной склеродермии встречаются полиневропатия, синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз печени и др.

Диагностика

Американской коллегией ревматологов разработаны критерии, на основании которых может быть выставлен диагноз системной склеродермии. Среди них выделяют большой критерий (проксимальная склеродермия — уплотнение кожи кистей рук, лица и туловища) и малые (склеродактилия, дигитальные рубчики, двусторонний пневмофиброз). При выявлении двух малых или одного большого признака клинический диагноз можно считать подтвержденным. Дифференциально-диагностические мероприятия проводятся как внутри группы склеродермических болезней, так и среди других системных заболеваний: синдрома Шегрена, полимиозита, дерматомиозита, облитерирующего тромбангиита и мн. др.

Общеклинические анализы малоинформативны, а выявляемые в них изменения – неспецифичны. Со стороны крови отмечается гипохромная анемия, лейкоцитопения или лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ. В общем анализе мочи может выявляться протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Биохимические показатели указывают на признаки воспаления (повышение уровня серомукоида и фибриногена, СРБ, РФ). Наибольшее значение имеют результаты иммунологического обследования. При системной склеродермии в крови обнаруживаются склеродермические аутоантитела-маркеры: АТ к Scl-70 и антицентромерные АТ.

Среди инструментальных методик для ранней диагностики системной склеродермии наибольшую ценность представляет капилляроскопия ногтевого ложа, позволяющая выявить начальные признаки болезни. Для оценки состояния костной системы проводится рентгенография кистей. С целью выявления интерстициального пневмофиброза целесообразно выполнение рентгенографии и КТ легких. Для исследования ЖКТ назначают рентгенографию пищевода, рентгенографию пассажа бария по кишечнику. Электрокардиография и ЭхоКГ необходимы для выявления кардиогенных поражений и легочной гипертензии. Электромиография позволяет подтвердить миопатические изменения. Для гистологической верификации системной склеродермии проводится биопсия кожи, мышц, почек, легких, перикарда.

Лечение системной склеродермии

Лицам, страдающим системной склеродермией, следует избегать стрессовых факторов, вибрации, переохлаждения, инсоляции, контакта с бытовыми и производственными химическими агентами, отказаться от курения и употребления кофеина, приема сосудосуживающих средств. Фармакотерапия, ее дозировки и длительность зависят от клинической формы, активности и скорости прогрессирования заболевания, тяжести висцеральных поражений.

Патогенетическая терапия системной склеродермии проводится с использованием сосудистых, антифиброзных и иммуносупрессивных препаратов. Для предупреждения эпизодов сосудистого спазма и профилактики ишемических осложнений назначаются вазодилататоры (нифедипин, верапамил, дилтиазем, циннаризин и др.), антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин, варфарин). С целью подавления развития системного фиброза используется D-пеницилламин. Противовоспалительная терапия при системной склеродермии включает прием НПВП (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) и глюкокортикоидов. Препараты данной группы помогают уменьшить признаки воспаления (миозита, артрита, тендосиновита) и иммунологическую активность. Для замедления прогрессирования системного фиброза может применяться метотрексат, циклоспорин, пульс-терапия циклофосфаном.

Симптоматическая терапия при системной склеродермии направлена на уменьшение расстройств пищеварения, сердечной недостаточности, легочной гипертензии. При развитии склеродермического почечного криза назначается каптоприл, эналаприл; в некоторых случаях может потребоваться проведение гемодиализа. Хирургическое лечение – грудная симпатэктомия — показано при осложненной форме синдрома Рейно.

Прогноз

Прогноз при системной склеродермии в целом неблагоприятный. Самая низкая пятилетняя выживаемость (30-70%) ассоциируется с диффузной формой. Предикторами неблагополучного прогноза выступают легочный и почечный синдромы, дебют болезни у пациентов старше 45 лет. Лимитированная форма и хроническое течение болезни имеют более благоприятный прогноз и лучшую выживаемость, при них возможно планирование беременности и благополучное родоразрешение. Пациенты с системной склеродермией подлежат диспансерному учету и наблюдению каждые 3–6 месяцев.

Дифференциальная диагностика системной склеродермии с артритом

Определение

ССД – тяжёлое системное заболевание из группы диффузных заболеваний соединительной ткани. Характеризуется генерализованным, дегенеративно-склеротическим изменением соединительной ткани с облитерацией мелких сосудов, своеобразным поражением кожи (фиб­роз), опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, вазоспастическими нарушениями типа синдрома Рейно.

Эпидемиология

I. Системная склеродермия распространена повсеместно и поражает представителей всех рас. У детей и молодых мужчин она бывает редко. С возрастом заболеваемость ею увеличи­вается, достигая максимума к 20 — 40 годам. Женщины боле­ют в 3 раза чаще, а женщины детородного возраста — в 15 раз чаще, чем мужчины. Чаще и тяжелее всех болеют молодые негритянки.

II. Распространенность заболевания, по данным разных исследований, колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. Не исключено, что на самом деле распространенность и заболеваемость несколько выше, по­скольку на ранних стадиях и при атипичном течении сис­темная склеродермия нередко остается недиагностирован­ной. Роль генетических факторов неясна.

III. О наследственной предрасположенности свидетельствуют семейные случаи заболевания, а также повышенная распространенность других заболеваний соединительной ткани и частое выявление аутоантител у родственников больных системной склеро­дермией. Однако у супругов больных тоже нередко выявляют антинуклеарные антитела, следовательно, факторы окружающей среды также имеют патогенетическое значение. Хотя иммуногенетические исследования не выявили четкой связи между НLА и системной склеродермией, существуют данные о том, что ее риск повышен у носителей НLА-DR1, НLА-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DQA2 и нулевого аллеля гена С4А. Кроме того, обнаружена связь между НLА и вы­работкой аутоантител, характерных для системной склеродермии.

Этиология

В этиологии заболевания могут иметь значение:

  • вирусы;
  • токсины;
  • факторы окружающей среды (длительный контакт с поливинилхлоридом, кремниевой пылью);
  • ЛС (блеомицин, L-триптофан) и продукты питания (“испанское токсическое масло”).

1. Большую роль в развитии системной склеродермии и склеродермических состояний играют факторы внешней среды. Показано, например, что риск системной склеродермии повышен у шахтеров и строителей, особенно у тех, кто работает уже давно. Это говорит о том, что предрасполагаю­щим фактором может быть контакт с кремниевой пылью.

2. Частый контакт с поливинилхлоридом может приводить к синдрому Рейно, акроостеолизу, поражению кожи и изме­нениям капилляров ногтевых валиков, напоминающим склеродермию, а также к фиброзу печени и гемангиосаркоме.

3. К развитию склеродермии может приводить контакт с такими веществами, как винилхлорид, эпоксидные смолы, ароматические углеводороды (например, бензол и толуол).

Читать еще:  Куда колоть дипроспан при артрите коленного сустава

4. В 1981 г. в Испании было зарегистрировано около 20 000 случаев заболевания, напоминающего системную склеродермию, причиной которого послужило употребление в пищу фальсифицированного рапсового масла. Заболевание начиналось с интерстициального пневмонита, эозинофилии, артралгии, артрита и миозита, а потом развивались контрактуры суставов, утолщение кожи, синдром Рейно, легочная гипертензия, синдром Шегрена и акроостеолиз.

5. Применение нарко­тического анальгетика пентазоцина может приводить к выраженному фиброзу дермы и подкожной клетчатки, а лечение противоопухолевым препаратом блеомицином – к появлению фиброзных узлов и гиперпигментированных полос на коже, алопеции, гангрене пальцев и пневмосклерозу с преимущественным поражением нижних долей легких.

6. Опи­саны случаи склеродермии и других заболеваний соедини­тельной ткани у женщин с силиконовыми протезами молоч­ных желез. Однако данные об этиологической роли силикона пока неубедительны. Известно лишь, что вокруг протезов может развиться фиброз. Прием определенных препаратов триптофана послужил причиной синдрома эозинофилии-миалгии, также напоминающего системную склеродермию.

Патогенез

I.Основные этапы патогенеза

1. Вне зависимости от природы этиологического фактора локализация первичных повреждений – эндотелий сосудов, особенно малых.

1) На самых ранних стадиях болезни развивается гиперплазия интимы небольших сосудов.

2) Сужение просвета сосудов приводит к ишемии тканей.

3) Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах.

4) При поражении сосудов почек стимуляция ренинангиотензинового механизма приводит к порочному кругу вазоконстрикции, что считают причиной почечных кризов при ССД.

2. Инфильтрация пораженной кожи акти­вированными (экспрессирующими DR антиген) Т-лимфоцитами.

3. Синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.)

4. Пролиферация фибробластов и синтез коллагена типа I и III.

5. Высвобождение из тромбоцитов тромбоцитарного фактора роста и трансформи­рующего фактора роста — В.

6. Селекция популяции фибробластов, ус­тойчивых к апоптозу и функционирую­щих в автономном режиме максималь­ной синтетической активности.

7. Активация тучных клеток, синтезирую­щих триптазу (активирует трансформи­рующий фактор роста – бета), выделение гистамина (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильного катионного белка. Не исключено, что в некоторых случаях развитие ССД является своеобразным про­явлением хронической реакции трансплан­тата против хозяина, что подтверждается:

  • развитием “склеродермоподобных” про­явлений у некоторых пациентов после пересадки костного мозга,
  • длительная персистенция после рождения ребенка в организме женщин, у которых в последующем развивалась ССД, клеток плода (“фетальный микрохимеризм”). Развитие феномена Рейно определяется сложным иммунологически обусловленным взаимодействием:
  • эндотелиальных медиаторов (оксид азота, эндотелин-1, простагландины),
  • тромбоцитарных медиаторов (серотонин, бета-тромбоглобулин),
  • нейропептидов (пептид, связанный с ге­ном кальцитонина; вазоактивный интестинальный полипептид).

8. Разрегулированный иммунный процесс приводит к хронизации сосудистых поражений и возникает распространённый фиброз кожи и внутренних органов.

1) Фиброз тканей может быть результатом компенсаторных механизмов в ответ на повреждение интимы или иммуноопосредованной повышенной активности фибробластов с повышенной выработкой коллагена.

Поражение чувстви­тельных нервов также способствует спазму сосудов, поскольку приводит к дефициту сосудорасширяющих нейропептидов.

У многих больных поражение эндотелия сопровождается повышением уровня фактора свертывания VIII и фактора фон Виллебранда в сыворотке. Связывание фактора фон Виллебранда с субэндотелиальным слоем способствует активации тромбоцитов, выбросу веществ, повышающих прони­цаемость сосудов, и развитию отека.

2) Цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами (например, фактор роста из тромбоцитов, трансформирующий фактор роста В), приводят к гиперпродукции коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Повреждение эндотелия и недостаточность тканевого активатора плазминогена способствуют внутрисосудистому свертыванию крови и в тяжелых случаях могут приводить к микроангиопатической гемолитической анемии, которая сопряжена с высоким риском ОПН.

II. Существуют данные о важной роли нарушений клеточного иммунитета в развитии фиброза при системной склеродермии. Так, при биопсии на первый взгляд здоровой кожи вокруг очагов склероза обнаруживают ее периваскулярную и диффузную инфильтрацию, преимущественно Т-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоциты представлены в ос­новном Т-хелперами. Повышение уровня ИЛ-2, свободных рецепторов ИЛ-2, свободных молекул СD4 и активности аденозиндезаминазы в сыворотке больных свидетельствует об активации Т-хелперов. Кроме того, повышенный уровень ИЛ-2 и свободных рецепторов ИЛ-2 на ранних стадиях заболевания — признак его прогрессирования. В сыворотке больных обнаруживают также ИЛ-4 и ИЛ-6. ИЛ-4, вырабатываемый активированными Т-хелперами и тучными клетками, стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, а также усиливает адгезию Т-лимфоцитов к эндотелию. Взаимодействуя с фибробластами, Т-лимфоциты могут секретировать цитокины, стимулирующие фиброз.

В исследованиях in vitro показано, что компоненты ба­зальной мембраны сосудов — ламинин и коллаген IV типа — вызывают пролиферацию Т-лимфоцитов больных системной склеродермией. Эти данные говорят о том, что базальная мембрана сосудов может служить мишенью клеточных иммунных реакций, развивающихся при этом заболевании. Определенную роль в патогенезе заболевания играют моле­кулы адгезии, опосредующие взаимодействие Т-лимфоцитов с эндотелием.

Кроме того, в сыворотке больных повышаются уровни ИЛ-1 и ФНО-альфа, что может свидетельствовать об активации моноцитов. Наряду с множеством других функций эти цитокины обладают способностью активировать фибробласты. Еще одно подтверждение важной роли клеточно­го иммунитета в патогенезе заболевания — сходство кожных проявлений системной склеродермии и хронической реак­ции «трансплантат против хозяина», которая, как известно, опосредована активированными Т-лимфоцитами. В разви­тии фиброза кожи могут также участвовать тучные клетки; об этом говорит их повышенное содержание в дерме, как очаге поражения, так и за его пределами. При этом показано, что в участках кожи, содержащих дегранулированные тучные клетки, впоследствии развивается фиброз. Одной из причин дегрануляции тучных клеток может быть их взаимо­действие с активированными Т-лимфоцитами. Некоторые медиаторы тучных клеток стимулируют синтез коллагена фибробластами, а другие, например гистамин, вызывают отек кожи на ранних стадиях заболевания.

III. У больных системной склеродермией нарушен не только клеточный, но и гуморальный иммунитет. Так, примерно у 95% из них в сыворотке присутствуют антинуклеарные ан­титела, у некоторых больных обнаруживают также антитела к ламинину и колла­гену IV типа. Однако роль аутоантител в патогенезе заболе­вания пока не ясна.

По-видимому, при системной склеродермии нарушены механизмы регуляции роста фибробластов и синтеза ими коллагена, фибронектина и гликозаминогликанов.

IV. Имеется семейно-генетическое предрасположение: в семьях больных ССД у родствен­ников отмечается синдром Рейно, реже — ССД и другие ревматические болез­ни. При хроническом течении имеется связь с НLА антигеном DR3, при подострой — с DR5.

Недавно был идентифицирован мутантный ген, детерминирующий синтез фибронектина фибробластами пораженной кожи больных ССД, однако роль фиб­ронектина в патологическом процессе неясна.

В куль­туре фибробластов, выделенных из пораженных участков кожи, продолжается избыточный синтез коллагена. При этом структура коллагена и соотношение коллагена I и III типов остаются такими же, как и в здоровой коже. Полагают, что значительная часть фибробластов больных все время нахо­дится в состоянии активации, скорее всего обусловленной действием цитокинов. Этим фибробластам свойственна повышенная экспрессия генов, кодирующих белки межклеточного вещества. Показано, что при системной склеродер­мии некоторые фибробласты вырабатывают в 2—3 раза больше коллагена, чем остальные.

В норме коллаген VII типа служит основным компонентом крепящих фибрилл, стабилизирующих связь между эпидермисом и дермой. У больных системной склеродермией коллаген VII типа располагается по всей толще дермы. Возможно, именно поэтому кожа, у них уплотнена и спаяна с глубжележащими тканями.

Более чем у 90% больных системной склеродермией возникают хромосомные аномалии; эти аномалии обнаруживают примерно в 30% клеток в митозе. В сыво­ротке больных и их близких родственников обнаружены ве­щества, вызывающие разрывы хромосом в культивируемых нормальных клетках. Однако роль хромосомных аномалий в патогенезе заболевания пока не ясна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (Гусева Н.Г., 1994)

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector