0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стандарты лечения артритов и артрозов

Стандарт лечения артрозов

Немедикаментозные методы

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

На начальной стадии болезни основные методы лечения – способы без лекарств.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Симптомы артроза

Чтобы понять, как лечить артроз, важно разобраться, что это за болезнь. Артроз чаще всего поражает суставы колен, за ними идут большие пальцы ног и тазобедренные суставы. Реже страдают дистальные межфаланговые и голеностопные суставы, позвоночник человека. Выделяют четыре характерных признака артроза:

  1. Боли при движении в пораженных суставах, которые слабо ощущаются в начале болезни, что становится причиной, при которой заболевание часто запускают, не выполняя своевременно обследование. На следующей стадии патологии болевой синдром начинает ощущаться даже при умеренной физической нагрузке пораженных суставов. На последнем этапе болезни боли ощущаются даже при неподвижном положении тела. Когда одновременно с артрозом пациент страдает от сердечно-сосудистых заболеваний, болевой синдром возникает из-за изменения погодных условий.
  2. Наличие грубого сухого хруста внутри пораженных суставов – серьезное доказательство того развития артроза. Это происходит при трении суставных поверхностей. При запущенном заболевании, когда не принимаются меры для лечения артроза, хруст становится намного громче и звучит отчетливее. При этом требуется понимать, что звонкий суставный хруст, который не вызывает боль, безвреден – это не заболевание.
  3. Без лечения начинается постепенное уменьшение амплитуды движения воспаленного сустава, которое вызывается мышечными спазмами, ростом остеофитов, сужением суставной щели.
  • Если в лечении артроза допущена ошибка, пораженный сустав видоизменяется, начинается деформация костей, развиваются остеофиты, синовиальная жидкость «распирает» сумку, оказывая изнутри давление на сочленение.
  • Артроз и лечение патологии заключается в том, чтобы избавить от болей, мучащих человека днем при движении. На начальном этапе лечение назначает ревматолог. Если консервативные методы терапии не дают результатов, восстановление и лечение сустава выполняет хирург.

    Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

    С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

    Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

    Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

    • Проявление симптомов;
    • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
    • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
    • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

    После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

    В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

    • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
    • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

    Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

    • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
    • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

    Русский лекарь

    Войти через uID

    Каталог статей

    Современные методы лечения артропатий
    Стандарты лечения артропатий
    Протоколы лечения артропатий

    Современные методы лечения артритов, артрозов
    Стандарты лечения артритов, артрозов
    Протоколы лечения артритов, артрозов

    Профиль: терапевтический
    Этап: поликлинический (амбулаторный).

    Цель этапа: клиническое выздоровление, улучшение общего состояния, уменьшение боли и восстановление движения в суставах.
    Длительность лечения: 7-10 дней (в зависимости от активности процесса).

    Коды МКБ:
    М00 — М03 — инфекционные артропатии (РЛ)
    М05 — М14 — воспалительные полиартропатии (РА, подагра и др.)
    М15 — М19 — артрозы (ОА и др.).

    Читать еще:  Мукосат при артрозе коленного сустава

    Определение: Артропатия — это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного (артриты), так и дегенеративно-дистрофического характера (артрозы).

    Классификация:
    1. Заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозы).
    2. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз).
    3. Острые, нередко рецидивирующие реактивные полиартриты (при неспецифических инфекциях — стрептококковая, иерсиниозная, хламидийная и др.).
    4. Специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея).
    5. Воспалительно-дегенеративные поражения структур сустава — отложения микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии).

    Факторы риска:
    1. Инфекция: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака, аллергены.
    2. Чрезмерная нагрузка на суставы (микротравматизация), тяжелый физический труд.
    3. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников.
    4. Злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, высокая калорийность пищи.
    5. Нарушение метаболизма.

    Критерии диагностики:
    — суставные проявления (боль в суставе в покое и при движении, припухлость, деформация);
    — внесуставные поражения: лихорадка, астенизация, интоксикация, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки и др.

    Перечень основных диагностических мероприятий:
    1. Сбор анамнеза (наличие в анамнезе факторов риска).
    2. Объективное обследование (состояние больного, степень активности процесса, течение и т. д.).
    3. Общий анализ крови.
    4. Общий анализ мочи.

    Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
    1. Рентгенография пораженных суставов.

    Тактика лечения:
    Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании болезни.
    Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке).
    Поддержание идеальной массы тела.

    Медикаментозная терапия.
    Нестероидные противовоспалительные производные пропионовой кислоты: ибупрофен в таблетках 200мг, 400мг — 2-3 раз день или курсами 2-3 недели по 1 таблетке на ночь.

    Местное лечение: мази и гели для наружного применения индометациновая, диклофенак, хондроитин сульфат, мазь «Хондроксид» 3-4 раза в день на пораженные суставы.

    Перечень основных медикаментов:
    1. Ибупрофен 200мг, 400мг, табл.
    2. Индометациновая мазь.
    3. Диклофенак, мазь.
    4. Хондроитин сульфат, мазь.

    Критерии перевода на следующий этап лечения.
    Перевод на стационарный этап лечения: при выраженном суставном воспалительном процессе, рецидивирующем течении, развитии осложнений, необходимости в эндопротезировании сустава (суставов).

    Разработки и перспективы европейского протокола лечения артроза

    Содержание

    Если верить общей статистике, то каждый седьмой человек на Земле подвержен такому заболеванию, как артроз. Артроз — это болезнь суставов, при которой поражается суставный хрящ. При прогрессировании болезни начинается деформация больных суставов. В европейских странах артроз является одной из основных причин возникновения инвалидности.

    Кроме того, болезнь суставов может существенно влиять на экономическое развитие стран, идентичное начальному спаду экономики. Так происходит из-за того, что значительные суммы денежных средств уходят на лечение артроза. Кроме того, существенно снижаются работоспособность населения и, соответственно, общая производительность труда. В настоящее время можно отследить стремительный рост и прогресс заболевания среди населения. Таким образом, вся Европа (и жители, и работодатели) ожидает скорейших разработок новых препаратов, которые будут действовать намного эффективнее существующих.

    В чем состоит суть заболевания?

    Артроз может вызвать несколько разных причин, но чаще всего заболеванию способствуют инфекционные процессы, специфические аллергические реакции, нарушения в работе иммунитета. Основной толчок к прогрессированию заболевания — естественный износ суставов. Провоцировать дальнейшее развитие артроза могут вредные привычки (курение, неправильное чрезмерное питание), малоподвижный образ жизни, лишний вес. В том числе не стоит упускать из виду возможность генетической предрасположенности к заболеванию суставов.

    Отдельно можно выделить «профессиональный артроз»: он развивается из-за многолетних монотонных нагрузок на одни и те же мышцы и суставы. Этому могут быть подвержены профессиональные спортсмены и люди, работа которых заключается в постоянном выполнении одних и тех же действий, связанных с физической нагрузкой.

    Симптомы при любом артрозе практически не отличаются: ощущается боль в суставе, особенно при движении, чувствуется скованность, словно что-то мешает двигаться. Кроме того, можно рассмотреть припухлость вокруг пораженного сустава, легкое покраснение и повышенную температуру тела на этом участке. В редких случаях артроз может сопровождаться появлением лихорадки, общей слабости в теле. Следует помнить, что при появлении подобных симптомов лучше всего сразу обратиться за консультацией к врачу и соблюдать все его рекомендации.

    Методы лечения артрита, применяемые в Европе

    В Европе существуют целые ассоциации и научные сообщества врачей, которые разрабатывают подтвержденные и проверенные на практике рекомендации по комплексному лечению. Такие рекомендации обычно называют протоколами лечения. У них есть свое нормирование, и они служат определенным ориентиром в лечении для других врачей. У протоколов есть своя специфическая классификация:

    1. Должно: манипуляции, которые лечащий врач обязательно должен провести.
    2. Желательно: манипуляции и лечение, которые настоятельно рекомендуется делать.
    3. Можно: манипуляции, без которых можно обойтись, но с их применением лечение будет проходить немного лучше (рассматриваются индивидуально для каждого отдельного случая).
    4. Необходимая клиническая практика: своеобразные исследования на базе лечения, в этом случае должно быть полное подтвержденное согласие пациента на все манипуляции.

    Существует медикаментозное и немедикаментозное лечение артроза. Поскольку артроз, как правило, это заболевание инфекционное, то его лечение подразумевает широкое применение различных антибиотиков. Для того чтобы облегчить боль и уменьшить воспаление при артрозе, помогают различные мази (в основе диклофенак). В дополнение можно делать самые простые компрессы с применением голубой глины и разных сочетаний трав. Для того чтобы восстановить хрящевую ткань, нужно принимать следующие лекарства:

    • артра в таблетках (производства США);
    • дона в виде раствора для инъекций (производства Италии);
    • структум в виде капсул (производства Франции);
    • терафлекс в виде капсул (производства Великобритании).
    Читать еще:  Дают ли инвалидность при артрозе коленных суставов

    Также существуют и методы лечения артроза, при которых применение медикаментов не является ключевым. Очень хорошо способствуют облегчению артроза специальные лечебные физические нагрузки. Больше всего нужно сделать упор на упражнениях в положении лежа и сидя. Очень полезными будут занятия в бассейне, но строго под наблюдением специалиста.

    Комплекс немедикаментозного лечения: тепловые процедуры, массажи, лечение грязью, ультразвуком и магнитотерапия должны подбираться индивидуально для каждого пациента, в зависимости от особенностей заболевания. Хороший правильный массаж при лечении артроза может помочь, потому что манипуляции при массаже восстанавливают кровообращение вокруг пораженного сустава.

    В качестве вспомогательных процедур врачи также рекомендуют акупунктуру (в случае если пациент по тем или иным причинам отказывается от лекарств). Также приносит пользу лечение гомеопатией и биологически-активными пищевыми добавками. Прогресс достигается благодаря тому, что в составе БАДов есть жирные кислоты, которые помогают восстановлению хрящевой ткани.

    В любом случае следует помнить, что каждый организм индивидуален и, прежде чем пробовать какое-либо лечение, особенно препараты, которые ранее не применялись, стоит проконсультироваться с врачом, чтобы избежать возможных последствий непереносимости того или иного вида лекарства или пищевой добавки.

    Современные протоколы лечения в странах Европы

    При остром запущенном артрозе в большинстве случаев врачи дают направление на хирургическое вмешательство, то есть замену сустава путем операции на искусственный. Однако современные европейские разработки доказали, что есть подобные случаи, при которых обойтись без операции вполне возможно. В Германии разработан ультрасовременный метод лечения артроза с помощью магнитно-резонансной терапии: это прибор, управляемый компьютером. С помощью магнитного резонанса, на основе которого он работает, у пациента увеличивается скорость метаболизма, что способствует восстановлению хрящевой ткани.

    Такая технология получила патент и, согласно разрешению, широко используется в медицинских центрах Израиля. Наиболее эффективно проявляет себя это лечение, в случае если у больного артроз суставов рук и ног. Протокол лечения с применением магнитно-резонансной терапии представляет собой часовые ежедневные сеансы в течение 10 дней. После этого организм на несколько месяцев оставляется в покое, затем проводится следующая проверка: если наблюдается заметное улучшение, то уже через год рекомендуется снова пройти курс такой терапии.

    Кроме того, в Германии начали разрабатывать новые препараты, которые будут лечить артроз путем изначального воспрепятствования разрушению хрящевой ткани. Исследования проходят на основе введения моноклональных антител, полученных из крови животных, в суставную жидкость пациента. В настоящее время разрабатывается возможность создания такого препарата в виде таблеток, чтобы сделать его широкодоступным среди населения.

    Новые препараты для лечения артроза

    В Великобритании успешно прошли испытания препарата под названием «MabThera», он уже одобрен Национальным институтом здоровья. Этот препарат создан на основе специальных элементов, которые способны блокировать повреждения хрящевой и костной ткани. Европейский протокол лечения этим препаратом весьма успешно вылечивает тяжелые, практически запущенные стадии артроза.

    В Италии было разработано еще одно лекарство на основании элементов, которые восполняют недостаток глюкозимина, основного «строительного материала» хрящевой ткани и костей. Проблема в том, что чем старше человек становится, тем меньше этого вещества вырабатывает организм. Таким образом, суставы истончаются, и появляется постоянная боль при движении. Разработанный препарат называется «Триасте» и в большинстве случаев гарантирует выздоровление за несколько месяцев.

    Уже сейчас, по прогнозам европейских экспертов, к 2022 г. ожидается значительное усовершенствование протокола лечения артроза, увеличение количества и качества лекарств, снижение их стоимости и повсеместная доступность для всех слоев населения.

    Стандарт первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы

    Стандарт первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы

    Утверждающий документ:
    Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1503н

    СТАНДАРТ

    ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АРТРОЗЕ

    ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТИ, СТОПЫ

    Категория возрастная: взрослые

    Стадия: 2-3 стадии

    Осложнения: вне зависимости от осложнений

    Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

    Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

    Форма оказания медицинской помощи: неотложная

    Средние сроки лечения (количество дней): 60

    M18 Артроз первого запястно-пястного сустава

    M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные

    M19 Другие артрозы

    M20 Приобретенные деформации пальцев рук

    1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

    Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Прием (осмотр,
    консультация) врача-
    травматолога-
    ортопеда первичный

    Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

    Читать еще:  Артроз коленного сустава лечение физкультура

    Лабораторные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Комплекс исследований
    предоперационный для
    проведения планового
    оперативного
    вмешательства

    Инструментальные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Ультразвуковое
    исследование мягких
    тканей (одна
    анатомическая зона)

    Компьютерная томография
    кости

    Проведение
    рентгенологических
    исследований

    Иные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Диагностическая
    аспирация сустава

    2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Прием (осмотр,
    консультация) врача по
    лечебной физкультуре

    Прием (осмотр,
    консультация) врача-
    невролога первичный

    Прием (осмотр,
    консультация) врача-
    травматолога-ортопеда
    повторный

    Осмотр (консультация)
    врача-физиотерапевта

    Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
    (начальным) профессиональным образованием

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Внутримышечное
    введение
    лекарственных
    препаратов

    Лабораторные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Общий (клинический)
    анализ крови
    развернутый

    Инструментальные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Ультразвуковое
    исследование сустава

    Проведение
    рентгенологических
    исследований

    Иные методы исследования

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской услуги

    Усредненный
    показатель частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Диагностическая
    аспирация сустава

    Терапевтическая
    аспирация содержимого
    сустава

    Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
    требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование
    медицинской
    услуги

    Усредненный показатель
    частоты предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Вправление вывиха
    сустава

    Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

    Код
    медицинской
    услуги

    Наименование медицинской
    услуги

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Усредненный
    показатель
    кратности
    применения

    Электрофорез —
    лекарственных препаратов
    при костной патологии

    Воздействие
    синусоидальными
    модулированными токами
    (СМТ-терапия) при костной
    патологии

    Индивидуальное занятие
    лечебной физкультурой при
    заболеваниях и травмах
    суставов

    Механотерапия при
    заболеваниях и травмах
    суставов

    Лечебная физкультура с
    биологической обратной
    связью при заболеваниях и
    травмах суставов

    3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    Анатомо-
    терапевтическо-
    химическая
    классификация

    Наименование
    лекарственного
    препарата

    Усредненный
    показатель
    частоты
    предоставления

    Производные
    уксусной
    кислоты и
    родственные
    соединения

    Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

    Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

    Средняя суточная доза.

    Средняя курсовая доза.

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

    3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

    Ссылка на основную публикацию
    Статьи c упоминанием слов:
    Adblock
    detector