1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Статистика эндопротезирования тазобедренного сустава

Статистика эндопротезирования тазобедренного сустава

С увеличением общей продолжительности жизни населения будет возрастать частота заболеваемости и повреждений тазобедренного сустава [1, 2, 3]. В 2000 году численность населения планеты в возрасте 60 лет и более составила 590 млн человек, а к 2025 году предполагается, что контингент старшей возрастной группы превысит один миллиард человек [1]. В США ежегодно регистрируется 300 000 переломов шейки бедренной кости [4]. В России частота переломов бедренной кости составляет 60 до 100 на 100 000 населения [1, 5]. При этом максимальным данный показатель констатируется у людей в возрасте старше 75 лет, составляя 230 наблюдений на 100 000 населения. В.В. Сабодашевский (2006), ссылающийся на данные прогнозов специалистов ВОЗ, сообщает, что во всем мире в 90-е годы перелом проксимального отдела бедренной кости констатирован у 1,7 млн человек, причем 95 % из их были в возрасте старше 50 лет [6].

Актуальной проблемой современной медицины остается реабилитация пострадавших с повреждениями тазобедренного сустава. Особое внимание в этом отношении привлекают возможности эндопротезирования тазобедренных суставов [2, 7]. Однако вопросы организации проведения данного вида высокотехнологичных оперативных вмешательств пока еще не находят всестороннего освещения в научной литературе и публикациях методического плана [8].

Материалы и методы исследования

В травматолого-ортопедическом отделении Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (Госпиталь) эндопротезы тазобедренных суставов были установлены 371 пациенту в возрасте от 60 до 96 лет. Больные поступали как в плановом порядке, по направлению поликлиник, так и в порядке оказания неотложной помощи. При среднем возрасте больных 78,7 ± 7,3 лет большинство (243 чел. — 65,5 %) пациентов составили женщины в возрасте старше 60 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава,
по полу и возрасту

Для оказания экстренной медицинской помощи в Госпиталь поступили 167 (45 %) пациентов. В плановом порядке для эндопротезирования тазобедренных суставов госпитализированы 189 (51 %) человек. У 15 (4 %) больных пожилого и старческого возраста перелом шейки бедренной кости произошел во время случайных падений при пребывании их на стационарном лечении в других отделениях Госпиталя. После перевода этих пациентов в травматолого-ортопедическое отделение им было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем больным, которым в Госпитале произведено эндопротезирование тазобедренного сустава, было организовано комплексное обследование, включающее в себя оценку сведений о морфофункциональном состоянии органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и др.). Решение о возможности проведения операции выносилось на консилиумах с участием травматологов-ортопедов, терапевтов, анестезиологов, неврологов и других специалистов (по показаниям). Существующий в Госпитале алгоритм ведения больных, которым показано эндопротезирование тазобедренных суставов, соответствует требованиям Федерального стандарта и позволяет осуществлять подобные вмешательства после комплексного обследования с минимальным риском для пациентов.

В 8 случаях проведено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. У 3 пациентов эндопротезирование одного и того же тазобедренного сустава осуществлялось дважды. В целом у 371 пациента было выполнено 382 оперативных вмешательства (табл. 2).

Как следует из данных табл. 2, у большинства больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, до операции констатировались перелом шейки бедренной кости или его последствия в виде сформировавшегося ложного сустава (278 наблюдений — 72,8 %). В каждом пятом случае у пациентов верифицировался деформирующий артроз тазобедренных суставов II-III или III стадии. В других наблюдениях имплантация тазобедренного сустава потребовалась чуть чаще, чем в 5 % случаев.

Однополюсные эндопротезы имплантированы в 237 случаях в разные сроки после перелома шейки бедренной кости: от 1 недели до 6 месяцев. В большинстве случаев установлены эндопротезы «ЯР-ТЕЗ» — 106 наблюдений. С использованием эндопротезов «Арете» прооперированы 88 пациентов. Изделия фирмы «Феникс» имплантированы 30 больным. В 13 случаях предпочтение отдавалось биполярным эндопротезам различных фирм (Bioimplanti — в 5 случаях; ЭСИ — у 5 пациентов; Zweimuller, СРТ, Войтовича — по одному клиническому наблюдению).

Таблица 2

Показания к эндопротезированию тазобедренных суставов

Показания к операции

Перелом шейки бедренной кости у больных старшей возрастной группы

Ложный сустав шейки бедренной кости

Аваскулярный некроз головки бедренной кости

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов

Нестабильность металлоостеосинтеза бедренной кости

Состояния, обусловливающие реэндопротезирование тазобедренного сустава, в том числе:

— перелом диафиза бедра на ножке эндопротеза

При выборе для операции однополюсных (в том числе и биполярных) эндопротезов, мы, как и большинство авторов, полагали, что имплантация подобных конструкций предпочтительна у пожилых людей при первичном эндопротезировании при переломах шейки бедренной кости, когда вертлужная впадина сохранена и ее хрящ не поврежден. Ревизионные однополюсные эндопротезы имплантированы в 4 случаях из 237.

Тотальные эндопротезы установлены 134 больным. Им выполнены 142 операции (в 6 случаях производилась замена двух тазобедренных суставов, в 2 наблюдениях — реэндопротезирование). В большинстве (69) случаев применялись эндопротезы фирмы «Zimmer» и в 67 наблюдениях — «Ceraver». В 6 случаях использовались конструкции других производителей («Феникс», «Bioimplanti» и др.).

Показаниями для операции тотального эндопротезирования являлись деформирующий артроз тазобедренных суставов (у 93 больных); ложный сустав шейки бедренной кости (у 17 пациентов); перелом шейки бедренной кости (в 7 случаях); асептический некроз головки бедренной кости (в 7 клинических наблюдениях). Реэндопротезирование поведено 8 пациентам. Тотальные эндопротезы тазобедренных суставов были также имплантированы 1 больной с двусторонней врожденной дисплазией тазобедренных суставов.

Анестезиологическое сопровождение в большинстве случаев осуществлялось посредством проводниковой анестезии. По мнению Ал.А. Надеева с соавт. (2004) — именно этот вид анестезии является методом выбора при эндопротезировании тазобедренных суставов у пациентов старшей возрастной группы. Перидуральную анестезию использовали в 304 (79,6 %) оперативных вмешательствах из 382. Средний объем кровопотери во время операции не превышал 300-350 мл. Кровопотеря восполнялась, как правило, переливанием эритроцитарной массы (300 мл) и свежезамороженной плазмы (250-300 мл).

Длительность операции составляла от 50 минут до 4 часов, в среднем около 1 часа 45 мин. Наиболее длительно осуществлялись операции тотального эндопротезирования тазобедренных суставов по поводу асептического некроза головки бедренной кости и при диспластическом коксартрозе крайней степени выраженности, а также реэндопротезирование тазобедренных суставов.

Интраоперационные трудности во время выполнения вмешательств отмечены в 21 (5,5 %) случаях из 382 операций. Как правило, они были связаны с ригидностью мышц, обусловливающей необходимость длительного дооперационного скелетного вытяжения; нарушением анатомических взаимоотношений в тканях при предшествующих эндопротезированиях и дебрис-синдромом.

Осложнения в ходе проведения операции произошли в 8 (2,1 %) наблюдениях. В трех случаях констатированы интраоперационные переломы костей (отрыв большого вертела (2) и перелом навеса вертлужной впадины — один случай). У трех пациентов при удалении винтов произошел перелом металлоконструкции. Еще у одного произошел перелом развертки в костномозговом канале бедренной кости (металл был удален через контрапертуру). В одном наблюдении ножкой эндопротеза была перфорирована бедренная кость. Выход дистальной части эндопротеза из костномозгового канала обусловил повторную обработку канала развертками и рашпилями, что увеличило продолжительность операции.

С расширением применения эндопротезов в практике лечебных учреждений стали появляться сообщения об осложнениях этого вида лечения. Основными из них, по данным различных авторов, являются остеолиз, вывихи эндопротеза, нестабильность вертлужного или бедренного компонентов, инфекционные осложнения, переломы ножек протезов, повышенный износ полиэтилена в узле трения, дебрис-синдром, металлоз и др. [9, 10, 11].

Сведения об осложнениях в зоне операции у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, представлены в табл. 3.

Чаще всего послеоперационный период осложнялся вывихом головки эндопротеза, в ряде случаев — неоднократным. Вывихи головки эндопротеза в дальнейшем либо вправлялись закрытым путем, либо устранялись открытым вправлением или реэндопротезированием.

Таблица 3

Осложнения в зоне операции, отмеченные у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Вывих головки эндопротеза

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом ножки эндопротеза

Сведения об осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава, обусловивших повторное хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, с учетом видов хирургического лечения осложнений, развившихся
в послеоперационном периоде

Вид хирургического пособия

Вывих головки эндопротеза

Закрытое вправление вывиха

Вывих головки эндопротеза

Открытое вправление вывиха

Перелом диафиза бедра на эндопротезе

Металлоостеосинтез диафиза бедренной кости

Таким образом, в большинстве наблюдений вывих головки эндопротеза удается вправить закрытым путем. Состояния, обусловившие выполнение открытых операций в раннем послеоперационном периоде, констатированы в 9 (2,4 %) наблюдениях.

В раннем послеоперационном периоде умерли 12 пациентов. В 8 случаях произошел острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. В двух наблюденииях причиной смерти оказалось ОНМК, еще в двух наблюдении — гипостатическая пневмония с нарастающей полиорганной недостаточностью. В целом послеоперационная летальность составила 3,1 %.

Из госпиталя выписаны 359 пациентов. Большинство из них находится под динамическим наблюдением врачей травматолого-ортопедического отделения и неоднократно осматривались амбулаторно либо госпитализировались впоследствии для обследования и реабилитации. В течение первого года наблюдения больных после операции умерли 11 пациентов из числа прооперированных. Во всех наблюдениях смерть наступила по причинам, не связанным с эндопротезированием тазобедренного сустава.

За период 2000-2007 гг. в травматолого-ортопедическом отделении Госпиталя находились 138 пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым в оперативном вмешательстве (эндопротезировании тазобедренного сустава) было отказано по различным причинам. Во время пребывания в стационаре умерли 10 больных (7,2 %) по причинам: тромбоэмболия легочной артерии — 6 наблюдений; острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда — по два случая. Отдаленные результаты проанализированы у 104 (81,3 %) из 128 выписавшихся пациентов. Никто из пациентов после выписки из Госпиталя не смог вести активный образ жизни, все нуждались в уходе. В течение первого года умерли 39 человек (37,5 %). Причинами смерти в большинстве случаев оказались гипостатическая пневмония, нарастающая легочно-сердечная недостаточность, интоксикация.

Читать еще:  Красные глаза болят суставы

Выводы

Не вызывает сомнения качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе ведения больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты, выписанные из госпиталя после проведения этих вмешательств, находятся под наблюдением хирургов поликлиники. Проводимое им реабилитационное лечение позволяло в минимальные сроки вернуться к активной жизни. С помощью индивидуальной программы реабилитации, предусмотренной в госпитале, пациенты обеспечиваются техническими средствами реабилитации, необходимыми для скорейшего возвращения к обычному образу жизни.

Таким образом, положительный эффект применения эндопротезирования тазобедренного сустава является патогенетически обоснованно направленным на восстановление статико-динамической функции сустава. Восстановление функции тазобедренного сустава улучшает качество жизни больных, позволяет вернуться к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, а в ряде случаев — и к труду. Применение эндопротезирования тазобедренных суставов при травмах и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава, оказывается эффективным и может быть рекомендовано к широкому использованию лишь при надлежащей организации комплексного предоперационного обследования и подготовки больных к хирургическому вмешательству, организации проведения операции опытными специалистами с учетом особенностей у пациентов пожилого и старческого возраста и выполнении комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах с дальнейшим динамическим диспансерным наблюдением.

Рецензенты:

Линник С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург;

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора по организации контроля качества Медицинской помощи СПбГУЗ «МИАЦ», профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «СПбМАПО»,
г. Санкт-Петербург.

«Наш протез не хуже»: мы узнали о современных трендах в замене тазобедренного сустава

Игра в полном суставе

Сегодня замена тазобедренного сустава — рутинная операция. Как говорят медики, она поставлена на поток. Это хирургическое вмешательство освоили уже не только в ведущих республиканских учреждениях, но и в областных центрах, а также в крупных районных больницах. Каждый год около 6000 белорусов удаляют износившийся сустав и устанавливают на его место искусственный. Кто и как начинает двигаться по жизни с неродным суставом? Почему такое вмешательство называют «операцией отчаяния»? Правда ли, что болезни молодеют, а протезы нашего производства не хуже импортных? Ответы на эти вопросы искала корреспондент «Р».


Тазобедренный сустав — самый крупный опорный сустав в человеческом теле.

На операционный стол — досрочно

В травматолого-ортопедических отделениях Минской областной клинической больницы, где находится клиническая база кафедры Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО), каждую неделю проводят от 12 до 18 операций по замене тазобедренного сустава. Вот и сегодня здесь лечится несколько человек, госпитализированных с целью эндопротезирования.

Ожидала, что увижу глубоких пенсионеров, а общаться довелось с… женщинами трудоспособного возраста.

У Ирины Валентиновны из Жодино на разговор времени мало: собирает свои вещи, сегодня день выписки. Точнее, ее направляют в Республиканскую

больницу медицинской реабилитации, где она будет учиться жить с новым суставом, разрабатывать ногу. В стационаре пробыла две недели. На второй день после операции уже вставала, на третий стала ходить на костылях.

— У меня врожденная патология суставов, — рассказывает Ирина Валентиновна свою историю. — В течение двух последних лет передвигаться могла только с палочкой, жила на обезболивающих. Консервативное лечение не помогало: сустав продолжал разрушаться, и очень быстро. Я даже очереди своей на протезирование не дождалась, комиссия направила меня сюда досрочно, потому что тянуть уже было нельзя, сустав полностью разрушился.

О своих перспективах Ирина Валентиновна старается думать в позитивном ключе.

— Я врач функциональной диагностики и вскоре смогу, думаю, вернуться на работу, мне ж не землю копать, — говорит она. — Приживется сустав хорошо, протез наш, белорусский. Вот только думаю, как бы сбросить лишние килограммы. Избыточный вес дает повышенную нагрузку на суставы, как и сильные физические нагрузки, подъем тяжестей.

С работы — в позе зю

Самая частая причина, по которой тазобедренный сустав приходит в негодность, — артрозы. Необходимость в эндопротезировании возникает и при асептическом некрозе головки бедра, переломах шейки бедра и других травмах. К сожалению, врачи констатируют, что пациенты, которым меняют тазобедренный сустав, молодеют с каждым годом. Раньше это были семидесятилетние и старше. Сегодня две трети тех, кто переносит эндопротезирование, — в возрасте от 45 до 55 лет. У одних боли в суставах и другие первые звоночки недуга появились в 60 лет и только в 80 возникла потребность в операции. А у других течение болезни стремительное: за считанные годы сустав полностью разрушился.

В больничной палате передо мной именно такой пример. 55-летняя Инна Рахманинова приветственно приподнимается с кровати, к которой прислонены костыли.

Ирина РАХМАНИНОВА верит, что скоро сможет вернуться к своей профессии повара.

С их помощью она уже передвигается, хотя после операции прошло всего три дня.

— Проблемы с суставом начались четыре года назад: стало ныть колено, а чуть позже боль распространилась на область паха и бедра, — делится она личным опытом. — Последнее время я боялась лишний раз опереться на ногу. Каждое утро начиналось с натирания больных мест мазью: нога после сна становилась как деревянная, требовалось время, чтобы расходиться. В один прекрасный момент, находясь на работе, я просто застыла от жуткой боли и не смогла пошевелиться. Приехал муж и забрал меня в позе зю к доктору. Снимок показал, что сустав «реставрации» не подлежит.

Говоря о своих ощущениях после операции, Инна Рахманинова суеверно плюет три раза через левое плечо: все идет хорошо.

— Мне пару лет до пенсии, хотелось бы еще поработать. Честно говоря, пока даже не чувствую, что внутри меня появилось что-то искусственное, — с удивлением констатирует она.

— Это типичный пример того, как люди попадают на операцию: когда совсем невмоготу от сильной боли, а любое движение становится невозможным, — прокомментировал эти случаи заведующий кафедрой травматологии и ортопедии БелМАПО доктор медицинских наук, профессор Олег Кезля. — В среде врачей в такой ситуации полушутя говорят о «синдроме галстука»: больному так плохо, что он хватает доктора за галстук, умоляя, чтобы тот поскорее его прооперировал.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — операция отчаяния. Ее делают, когда весь арсенал консервативных средств исчерпан, не помогли физиопроцедуры, хондропротекторы, введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в сустав. Но бывает, люди хотят сделать операцию, хотя частично сустав еще функционирует. И мотивируют: соседу сделали, так он траву косит и по нему не скажешь, что сустав неродной, и я тоже так хочу.

— На мой взгляд, спешить не стоит, — считает профессор. — Во-первых, искусственные конструкции не вечные — они рассчитаны в среднем на 15 лет, а повторные операции проходят намного тяжелее. Протеза, который был бы точной копией живого сустава с его естественной смазкой, гиалиновым хрящом, обеспечивающими подвижность, увы, пока никто еще не сделал.

Во-вторых, у каждого человека суставы имеют индивидуальные особенности строения и то, что подошло соседу, для другого может оказаться совсем не подходящим. Многие пациенты штудируют интернет — изучают

информацию, какой протез лучше и какой фирмы. И зря. По мнению Олега Кезли, проблемы плохих конструкций сегодня не существует, и уж подавно не имеет значения, импортная она или отечественная. Куда актуальнее задача, кому ее следует установить и как ее воспримет организм.

— Период апробации новых протезов давно миновал: в мире зарегистрировано свыше 700 конструкций для эндопротезирования, но только 15 наименований из них обеспечивают 95 процентов рынка, — говорит профессор. — В стране более двадцати лет выпускают собственные протезы тазобедренного сустава, они имеют международный сертификат, и их отлично покупают в России, Казахстане, Таджикистане и других странах постсоветского пространства. Белорусские протезы изготавливаются из качественных материалов — керамики, пластика, металла — от ведущих мировых производителей, только сборка наша.

Подобрать каждому конкретному пациенту конструкцию, которая как можно точнее повторяла бы анатомию родного сустава, — вот это действительно непросто.

— Риск отторжения или несостоятельности, проще говоря, когда протез начинает расшатываться, зависит в первую очередь от индивидуальных особенностей организма, — утверждает профессор. — На то, как он приживется и не возникнут ли осложнения, влияют такие факторы, как состояние организма в целом, наличие сахарного диабета или другой эндокринной патологии, при которых ткани плохо заживляются, частые простуды и злоупотребление антибиотиками — это затрудняет профилактику инфекционных осложнений. Немало сложностей в установке и функционировании протеза диктуют остеопороз и другие хронические проблемы костной ткани — распространенное сегодня явление.

К слову, осложнения у пациентов после протезирования возникают достаточно редко — в 0,5—1,5 процента случаев. Такая же доля и в Европе.

Как выглядит новый сустав, снимок покажет.

Возвращение в социум за госсчет

Самый длительный срок службы протеза в 43-летней клинической практике профессора Олега Кезли — четверть века. 15—18 лет считается хорошим результатом. Но бывает, что уже через 2—3 года после операции требуется «ремонт». Среди тех, кто нуждается в повторном вмешательстве, много женщин в возрасте 50 плюс. У них уменьшается выработка эстрогенов, из-за чего кости становятся хрупкими, они легко ломаются рядом с протезом.

Читать еще:  Артроз тазобедр сустава

В то же время утверждать, что, чем старше пациент, тем меньше шансов на успех, тоже будет неверно.

— Попадают к нам 45-летние мужчины, которые из-за неправильного образа жизни являют собой глубоких стариков. И 80-летние — с чистым взглядом, ясной памятью и отличными физическими параметрами, они прекрасно переносят вмешательство, и протез им служит долго, — говорит профессор.

Для всех белорусов замена тазобедренного сустава бесплатна. Государство оплачивает все расходы по проведению хирургического вмешательства, госпитализации и реабилитации, а также саму конструкцию. Единственное условие — она должна быть отечественного производства. Для сравнения: иностранец, который в белорусской клинике меняет сустав, платит за эндопротезирование в среднем 5—6 тысяч долларов. Если наш пациент желает импортный протез, то ему такой установят, однако за саму конструкцию придется заплатить из собственного кармана.

Число белорусов, которым выполнили эндопротезирование тазобедренного сустава белорусскими конструкциями, уже перевалило за 70 000. Многие не только возвратили свободу движения, но и социально реабилитировались — вернулись на прежнюю или более легкую работу, к любимым занятиям и увлечениям. Лет 15 назад после эндопротезирования пациентам, как правило, устанавливали группу инвалидности. Сейчас утраченную трудоспособность восстанавливают. Есть даже случаи возвращения в спорт.

«Катаюсь на горных лыжах», «плаваю в море», «отматываю вторую тысячу километров на велосипеде», — зачитывает Олег Кезля электронные сообщения — своеобразные отчеты пациентов о возвращении к прежней жизни — и комментирует:

— Радуемся таким изменениям, но одновременно и переживаем, — говорит профессор. — Забывать, что сустав неродной, и нагружать его по полной нельзя. Бывает, приходит пациент и жалуется: «Доктор, было все так хорошо, я и балки на даче носил, и канавы копал, а тут вдруг заболело». Лучше руководствоваться поговоркой «Не надо дергать тигра за усы, когда он спит».

Александр ЛИНОВ, заместитель директора РНПЦ травматологии и ортопедии:

— В прошлом году в стране заменили тазобедренный сустав у чуть более чем 6100 человек. Потребность в этих операциях за последние несколько лет немного возрастает. Одна из причин — увеличение продолжительности жизни и старение населения. Тяжелые возрастные поражения костной ткани — это, как правило, особенность пожилых людей.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется в более чем 30 лечебных учреждениях страны. Меняют и другие крупные суставы: чаще — коленный, реже — локтевой, плечевой и голеностопный. До­ля эндопротезирований тазобедренных суставов составляет более 80 процентов. Отечественные протезы устанавливаются в 50—85 процентах случаев.

Средняя продолжительность листа ожидания составляет от 10 месяцев до полутора-двух лет в зависимости от региона. Как правило, пациента ставят в очередь по месту жительства. Если случай у него сложный, его направляют в областное медучреждение или в РНПЦ травматологии и ортопедии.

Более 70 000 белорусов установлены отечественные протезы тазобедренного сустава.

Оценка нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с помощью КТ-исследования (визуализации)

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С.

Кафедра травматологии и ортопедии

Российский Университет Дружбы Народов

Цель исследования: Мы оценили возможности КТ – визуализации нестабильности бедренного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Артрография, с применением либо рентгеноконтрастного вещества, либо радионуклеидов (technetium – 99m), является широко применяемой методикой для оценки пациентов с болезненной нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава [1-3]. Несмотря на то, что данная методика имеет ряд преимуществ, таких как одновременная оценка болезненной нестабильности и наличия инфекции, этот метод является инвазивным и весьма болезненным. Известно, что инфекция может возникнуть, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде после эндопротезирования, однако частота проявления инфекционных осложнений довольно низкая, преимущественно возникают у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и сниженным иммунным статусом [4-8]. Таким образом, неинвазивный метод исследования для оценки нестабильности особенно показан тем пациентам, у которых нестабильность развивается в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии свища. Данный метод можно применять для оценки нестабильности как бесцементных, так и цементных протезов с учетом дизайна бедренных компонентов при которых артрография менее информативна [9].

Fletcher et al. [10] и Reinus et al. [11], предложили использовать КТ – исследование для оценки нестабильности бесцементного бедренного компонента. Мы не встречали в отечественной литературе подобные опубликованные доклады, описывающие использование КТ для этой цели, в том числе и для цементных бедренных компонентов. В нашем исследовании мы оценивали возможности КТ – визуализации для выявления нестабильности бедренного компонента, применяя торсионное напряжение (кручение), а затем измерение ротационного смещения бедренного компонента в бедренном канале цементных и бесцементных конструкций.

Материалы и методы.

Мы провели проспективный анализ 11 пациентов с жалобами на боль в области верхней трети бедра, четверо мужчин и семь женщин (средний возраст 62 года), которым в дальнейшем была выполнена ревизионная операция. У семи пациентов при первичной операции был имплантирован тотальный эндопротез с бедренным компонентом бесцементной фиксации, у четверых тотальный эндопротез с бедренным компонентом цементной фиксации.

Каждому пациенту перед выполнением ревизионного вмешательства, было проведено КТ – исследование пораженного сустава и мыщелков ипсилатерального бедра.

Рис. 1: На картинках А и Б представлены аксиальные срезы на уровне шейки бедренного компонента и надмыщелков бедра с определением угла относительно горизонтали. На картинке В , выполнено совмещение двух линий из А и Б, вычислена величина антеторсии бедренного компонента.

Все исследования были выполнены на аппарате TOSHIBA Aquilion 64 на базе ГКБ 31 города Москвы. Изображения были получены с использованием режима Helical 0.5/64 с последующей реконструкцией 2/2 и толщиной среза 3 мм. Алгоритм реконструкции кости был использован для сведения к минимуму артефактов металлических протезов. Больные проходили исследование в положении лежа на спине. Сканирования повторяли при положении исследуемой нижней конечности пациентов в форсированной внутренней и внешней ротации, а также в нейтральном положении, с учетом болевого синдрома. Фиксация нижней конечности выполнялась при помощи фиксационных лент в исследуемом положении.

Рассматривали КТ — срезы, в области шейки протеза и надмыщелков бедра в положении нейтральной, внешней и внутренней ротации и выбирали оптимальные, в зависимости выраженности анатомических ориентиров. При помощи программного обеспечения рабочей станции в области шейки эндопротеза проводили линию, проходящую строго вдоль длинной оси сечения. Также проводили межнадмышелковую линию. Затем совмещали две линии без нарушения угловых взаимоотношений и измеряли образовавшийся угол (Рис.1-В). Измерения производились на полученных срезах при всех трех вариантах положения нижней конечности. Угловые значения, полученные в каждой позиции высчитывались, чтобы получить угол ротации (УР), с учетом антеторсии бедренного компонента в норме. Мы оценили точность (воспроизводимость) измерения УР путем усреднения результатов между двумя повторными измерениями для каждого из 11 пациентов.

Во время операции использовался динамометрический ключ (Zimmer; Zimmer, Warsaw, In) c прилагаемым зажимом для бедренного компонента эндопротеза. В то время, как бедро удерживалось в фиксированном положении, прилагалась физическая сила чтобы достичь либо движения бедренного компонента, либо максимально измеряемого крутящего момента (22.6 N-m). Динамометрический ключ был применен у всех пациентов. Перед каждым применением проводилась калибровка ключа. Все операции выполнялась двумя опытными хирургами, которые не были осведомлены о результатах КТ-исследования, чтобы обеспечить независимость измерения крутящего момента.

В первичном исследовании Jasty et al. [12] бедренный компонент считали стабильным, если максимальный крутящий момент при измерении составлял больше или был равен 17.0 Н·м. Те протезы, которые требовали приложения меньшего крутящего момента для удаления бедренного компонента, мы считали нестабильными.

Артрограммы были произведены непосредственно перед КТ-исследованием для 6 пациентов, используя стандартную стерильную технику и контроль под КТ. Спинальная игла 18-20 G длиной 8.9 см вводилась в полость капсулы тазобедренного сустава в области перехода шейки в головку бедренной кости, как описано Hardy et al [13]. 60% йодированное контрастное вещество вручную вводилось в суставную щель, пока пациент не начинал жаловаться на умеренный дискомфорт. Рентгенограммы в передне-задней, боковой и в проекции по Лаунштейну выполнялись перед манипуляцией, после инъекции, после инъекции и ходьбы. Для цементного протеза нестабильность бедренного компонента диагностировалась, в случае, когда контраст распространялся вдоль границы имплант-цемент или цемент-кость, как минимум на 1 см от места перехода шейки протеза в ножку [11]. Несмотря на то, что по данным Berquist et al. [9], артрография при наличии бесцементного бедренного компонента менее информативна, чем при цементном компоненте, мы ее применяли и диагностировали нестабильность бедренного компонента в случае, когда контрастное вещество распространялось между имплантом и окружающей костной тканью. Результаты артрографии сравнивали с результатами хирургического вмешательства и КТ- исследования.

Мы определили чувствительность, специфичность, особенность КТ–исследования и артрографии по сравнению с интраоперационным измерением крутящего момента. Для пациентов с нестабильными бедренными компонентами, выявленными во время хирургического вмешательства, мы использовали McNemar test для сравнения результатов артрографии и КТ-сканирования.

Результаты

Определение верхней границы нормы для угла ротационного смещения

Данные приведены в таблице 1. Пятерым пациентам во время ревизионного вмешательства констатировано, что бедренные компоненты оставались стабильными. На предварительных КТ-исследованиях у этих же больных было определено среднее значение угла ротации 2°. Для оценки точности измерения было проведено 18 повторных измерений. Разница в повторных измерениях варьировала от 2°±3°, среднее значение составило 2°. Измерение среднего значения угла ротации для стабильного бедренного компонента, полученного при КТ – исследовании сопоставлялся с данными полученными интраоперационно, чтобы определить диапазон измерений полученных при КТ-исследовании соответствующим стабильным и нестабильным компонентам. Угол ротации меньше или равный 4° был принят за верхнюю границу нормы (11).

Читать еще:  Что делать при деформирующем артрозе тазобедренного сустава

Таблица 1: Сравнение ротационного смещения в сравнении с интраоперационными результатами.

Статистика эндопротезирования тазобедренного сустава

Что надо знать о протезировании тазобедренного сустава?

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это замена пораженного тазобедренного сустава хирургическим путем на искусственный протез.

Самую первую попытку по замене пораженного сустава осуществил в 1860 году в Нью-Йорке хирург J.M.Cornochan, он заменил сустав нижней челюсти искусственным блоком из дерева. Современная ортопедическая хирургия в направлении эндопротезирования значительно шагнула вперед. По всему миру причиной по нетрудоспособности второе место после болезней сердечно-сосудистых систем занимает дегенеративно-дистрофические разрушения крупных суставов, чем и обусловлено развитие этого вида операций в хирургии. На сегодняшний день при протезировании тазобедренного сустава достигнуты существенные и неоспоримые успехи.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Показание к протезированию

Оперативное лечение показано после неэффективного консервативного лечения. Замена тазобедренного сустава осуществляется в тех случаях, когда двигательная активность ограничивается, боли становятся выраженными и ухудшают качество жизни.

Эндопротезирование показано в следующих патологических состояниях:

  • заболевания тазобедренного сустава, обусловленные дистрофическими изменениями ткани (коксартроз) III-IV степени, с анкилозом;
  • врожденные пороки развития костной системы, как врожденный вывих бедра, дисплазия сустава, дисхондроплазия;
  • неправильное сращение тазобедренного сустава после травмы;
  • аномальный ложный сустав шейки бедра;
  • травма шейки и головки бедра;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • опухоль бедренной кости с локализацией в области головки и шейки бедра;
  • ревматоидное поражение тазобедренного сустава.

Противопоказание к оперативному лечению

Несмотря на то что эндопротезирование тазобедренного сустава является основным методом лечения, в связи сопутствующей патологией и возрастом имеется ряд противопоказаний к оперативному вмешательству. Так как оперативное вмешательство является стрессором для организма, люди старшего возраста переживают значительно тяжелее, чем молодые.

  1. Сердечнососудистые заболевания (хроническая сердечная недостаточность 3 степени, врожденные пороки сердца, сложные нарушения ритма, проводимости сердца с нарушением гемодинамики);
  2. Подозрение на тромбоз глубоких вен;
  3. Дыхательная недостаточность 2-3 степени при хронической обструктивной болезни легких;
  4. Наличие воспаления кожи и мягких тканей в области тазобедренного сустава;
  5. Ранее перенесенный сепсис;
  6. Наличие параличей, пареза мышц на оперируемой стороне;
  7. Выраженное нарушение минерализации костей;
  8. Поливалентная аллергия;
  9. Отсутствие костного мозга в канале бедренной кости;
  10. Психические расстройства.
  1. Онкологические заболевания.
  2. Психологическая неготовность больного на операцию.
  3. Хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения.
  4. Заболевания печени.
  5. Гормональные нарушения, участвующие в остеосинтезе.
  6. Избыточная масса тела.

Виды протезов

В ходе эволюции современные протезы получили надежную фикцию, достаточную прочность, совместимость тканями человеческого организма. Эти протезы изготовлены из качественных металлических, полимерных, керамических материалов. Внешний вид протеза схоже с тазобедренным суставом.

Естественный тазобедренный сустав состоит из таких элементов:

  • головки бедренной кости;
  • вертлужная впадина тазовой кости;
  • суставной хрящ, покрывающий поверхность костей;
  • внутрисуставные связки;
  • внутрисуставная жидкость;
  • закрывающая все эти компоненты капсула сустава.

В целях создания качественного протеза, обладающего всеми свойствами естественного тазобедренного сустава, изобретена модель искусственного сустава, который состоит из таких элементов:

  • чашка протеза, повторяющая конструкцию вертлужной впадины;
  • головка протеза округлой формы, покрытая полимером, играет роль головки бедренной кости;
  • ножка протеза – вкрепляется бедренную кость, выполняет роль шейки бедра и верхнюю треть бедренной кости.

Таким образом, головка и чашка протеза образуют функционирующий искусственный сустав. От качества и материалов изготовления протеза зависит его срок службы. Самыми прочными являются металлические протезы, но они уступают протезам из керамики, полимера по двигательной активности.

Важную роль играет выбор метода фиксации протеза с костной тканью. Прочное соединение между протезом и костной тканью послужит опорой и позволит ходить.

Существуют следующие методы фиксации:

  • фиксация костным цементом;
  • бесцементная фиксация;
  • смешанная фиксация.

Фиксация костным цементом – биологический костный цемент, который, как клей, после застывания прочно фиксирует протез и костную ткань. Этот метод отличается быстрым заживлением и полной реабилитацией больных.

Костный цемент при застывании образует высокую температуру, которая может разрушить костную ткань, в результате протез не зафиксируется и может провалиться в малый таз. Поэтому этот метод ограничивается у больных с остеопатиями и у пожилых лиц.

Бесцементная фиксация – этот метод представляет устройство, изготовленный специальным пористым материалом. Этот материал с неровной поверхностью механически крепится в кости, костная ткань прорастает в пористый материал, становится единым комплексом. Этот метод фиксации требует соблюдения ограничения движения долгие сроки, так как заживает медленно. При несоблюдении правил предосторожности можно разрушить фиксацию протеза.

Смешанная (гибридная) фиксация – сочетание фиксации костным цементом и механическое воздействие специальным устройством. Ножка протеза крепится в бедренную кость с помощью котного цемента, протез вертлужной впадины – бесцементным методом.

Подготовка больного к операции

После установления основного диагноза проводятся дополнительные методы обследования, консультации специалистов. В случаи выявления сопутствующей патологии оценивается риски осложнения в послеоперационном периоде. Если в ходе обследования не находят противопоказания, больного дальше готовят к операции.

Операция проводится под общим наркозом или спинальным наркозом, при котором препарат вводится в спино-мозговую жидкость, после чего больной не будет спать, при этом чувствительность нижней конечности исчезает.

Послеоперационное восстановление

Самый ответственный период – период реабилитации. Для достижения успешных результатов необходимо соблюдать все рекомендации врачей на протяжении 6 месяцев. После операции нога фиксируется в отведенном положении в специальной ортопедической сапожке. С первых дней начинается лечебно-профилактические процедуры, лечебная физическая культура, массаж, физиолечение. С каждым днем объем упражнения расширяется. Со второго дня разрешается сидеть на кровати, откинув туловище назад, с третьего дня разрешается вставать с помощью персонала. После того как пациент будет держать равновесие, разрешается начинать ходить. Далее разрешается хождение по лестнице.

Результаты

Результаты эффективного лечения:

  • восстановление функциональной активности в оперированном суставе;
  • прекращение или стихание болевого синдрома.

Возможные осложнения

Протезирование тазобедренного сустава является объемной и сложной операцией. Для уменьшения риска осложнения важна предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация. Несмотря на это, исключить их невозможно даже при тщательном соблюдении всех правил. Наиболее часто происходят следующие осложнения:

  • несостоятельность протеза;
  • вывих протеза;
  • нарушение функции протеза;
  • воспаление послеоперационной раны;
  • образование гематомы в послеоперационной ране;
  • при наличии варикозных расширении вен, миграция тромба.

Многие возможные осложнения замечаются врачами, что позволяет вовремя начать необходимое лечение.

Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава по квоте

С 2015 года законодательства в области оказания медицинских услуг коснулись изменения, в результате которых была упразднена выдача денежных средств из бюджета на реабилитацию. По этой причине эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте стало менее доступным. Большинству граждан приходится приобретать протез за собственные средства. Прочие услуги, связанные с эндопротезированием, по-прежнему могут быть предоставлены бесплатно.

Кому положена квота на замену тазобедренного сустава

Суть предоставления квоты в материальной поддержке граждан, которые нуждаются в оказании высококвалифицированной и дорогостоящей медицинской помощи. Восстановление тазобедренного сустава относится именно к такой.

При получении квоты все этапы восстановления сустава оплачиваются из госбюджета. Лечение осуществляется полностью бесплатно для пациента.

После 2015 года получить квоту на полное эндопротезирование стало значительно труднее. Оформить ее смогут только граждане, которые имеют следующие диагнозы:

  • послеоперационный деформирующий артроз;
  • дисплазия суставов на фоне артроза.

Все иные случаи рассматриваются индивидуально. Как правило, в государственной клинике удастся получить бесплатно только услуги по протезированию. Сам протез придется покупать за свой счет.

Если вам требуется эндопротезирование тазобедренного сустава, но средств на лечение нет, а в категорию льготников вы не попадаете, стоит все равно подать документы на получение квоты. Законодательство регулярно корректируется, поэтому вполне вероятно, что льгота все же будет предоставлена.

Как получить квоту на эндопротезирование?

Чтобы получить квоту на эндопротезирование необходимо быть гражданином РФ и иметь полис ОМС. Кроме того, потребуется собрать пакет документов, подтверждающий необходимость предоставления господдержки.

На руках нужно иметь:

  • общегражданский паспорт РФ;
  • полис ОМС;
  • заключение лечащего врача;
  • документы, демонстрирующие процесс течения заболевания.

Медицинские справки и выписки из истории болезни предоставляются тем учреждением, которое принимает решение о предоставлении господдержки. Обычно это поликлиника по месту постоянного проживания гражданина, где он проходит лечение.

В этом медучреждении создается специальная комиссия, которая при принятии решения учитывает следующие данные:

  • результаты диагностического обследования пациента;
  • медицинские заключения врачей-ортопедов;
  • историю заболевания;
  • результаты анализов, снимки рентгенографического исследования и т.д.

Принятое решение оформляется протоколом. Этот документ является основанием для получения квоты в департаменте здравоохранения.

Помимо протокола заседания комиссии с положительным решением, для обращения в департамент здравоохранения нужно подготовить следующие бумаги:

  • общегражданский паспорт РФ;
  • страховой полис ОМС;
  • СНИЛС;
  • документ об инвалидности, если есть;
  • заключение о необходимости хирургического вмешательства;
  • заявление на предоставление квоты;
  • согласие на обработку персональных данных;
  • направление, выданное лечащим ортопедом.

Все вышеперечисленные документы необходимо отвезти или отправить посредством заказного письма с описью вложения и уведомлением о вручении в департамент здравоохранения. Допускается передача документов через представителя, который действует по нотариальной доверенности.

Сроки получения квоты

Сотрудники департамента здравоохранения будут рассматривать заявление в течение 10 рабочих дней. В результате рассмотрения будет определена клиника, в которой заявителю окажут медпомощь, а также дата, в которую необходимо явиться по месту проведения эндопротезирования. Обычно ожидание госпитализации затягивается на срок до года.

Процесс может быть ускорен, если гражданин после согласования квоты сделает эндопротезирование тазобедренного сустава за свой счет. Впоследствии потребуется подать документы на получение компенсации из госбюджета. Для этого необходимо предоставить квитанции, чеки и другие бумаги, подтверждающие понесенные расходы.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector