5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Сустав лисфранка лечение

Сустав Лисфранка

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Сустав Лисфранка

Повреждения в суставе Лисфранка, представленные предплюсне-плюсневыми вывихами и переломовывихами, довольно редкий вид травмы (около 0,2 % от повреждений скелета), более распространены среди мужчин в возрасте 20-30 лет. Ведущей частью повреждения является разрыв капсульно-связочного комплекса между внутренней клиновидной костью и основанием второй плюсневой кости. Повреждения могут варьировать от небольшого подвывиха во втором предплюсне-плюсневом суставе до полного вывиха всего переднего отдела стопы.

Механизм повреждения сустава Лисфранка.

Наиболее частыми причинами повреждений сустава Лисфранка являются ДТП, падения с высоты, и спортивная травма. Наиболее частым механизмом является осевая нагрузка через согнутую в подошвенном направлении стопу и опосредованные ротационные силы.

Другим возможным механизмом может стать плантарная гиперфлексия или прямая травма (например педалью автомобиля) с подошвенной стороны.

При этом травмирующая сила распределяется в направлении сгибанияприведенияосевой компрессии, что приводит к смещению оснований плюсневых костей в тыльную и наружную сторону. Если травмирующая сила достаточно велика, она приводит к переломам плюсневых и клиновидных костей.

Анатомия повреждения сустава Лисфранка.

Выделяют такие анатомические структуры как связка Лисфранка, сустав Лисфранка и суставной комплекс Лисфранка. Суставной комплекс Лисфранка состоит из предплюсне-плюсневых суставов, межплюсневых суставов, межпредплюсневых суставов.

Наиболее важным моментом в понимании повреждений сустава Лисфранка является осознание критической роли связки Лисфранка в стабилизации не только второго предплюсне-плюсневого сустава но и поддержке всего подошвенного свода. Связка Лисфранка состоит из трёх пучков и связывает медиальную клиновидную кость с основанием второй плюсневой кости. Связка Лисфранка препятствует избыточной пронации и абдукции стопы.

В образовании суставного комплекса Лисфранка также участвуют подошвенные предплюсне-плюсневые связки, тыльные предплюсне-плюсневые связки, межпредплюсневые связки.

За счёт большого количества связок и особенностей строения суставов, суставной комплекс Лисфранка является крайне стабильным с небольшой амплитудой движений.

Существует множество клинических и рентгенологических классификаций повреждений сустава Лисфранка, однако ни одна из них не является подспорьем в выборе тактики лечения и мало влияет на прогноз. По этой причине они не будут освещаться в данной статье.

Диагностика повреждений сустава Лисфранка.

Диагностика повреждений сустава Лисфранка сложная задача, которая требует от ортопедического хирурга высокого уровня квалификации и настороженности. До 25 % случаев пропускается при первичном обращении пациента.

Симптомами повреждения сустава Лисфранка являются боль в области переднего и среднего отделов стопы, усиливающаяся при осевой нагрузке. При осмотре определяется кровоподтёк, чаще по подошвенной поверхности, в проекции сустава Лисфранка.

При значительном смещении может быть заметна грубая деформация. Отёк диффузно распространяется по всей стопе. Боль при пальпации в проекции связки Лисфранка.

Для полноценной клинической диагностики переломовывиха в суставе Лисфранка нельзя обойтись без оценки степени нестабильности. Для проведения данных тестов необходима адекватная анестезия. Для выполнения теста захватите 2-5-ую плюсневые кости пальцами одной руки, пальцами другой пальпируйте область сустава Лисфранка с тыльной стороны. При смещении плюсневых костей (второй плюсневой кости) к тылу определяется соответственно тыльная нестабильность, если возможно смещение кнутри или кнаружи, это является признаком тотальной нестабильности и является показанием к оперативному лечению.

Для инструментальной диагностики используются рентгенограммы сбез нагрузки в сравнении со здоровой стороной, при их малой информативности рекомендовано выполнение стресс-рентгенограмм, аналогично приведёному выше тесту на нестабильность.

При рентгенографии все снимки выполняются в сравнении со здоровой стопой. Существует несколько основных рентгенологических признаков повреждения сустава Лисфранка. 1. Отсутствие параллельности медиального края основания 2-й плюсневой и медиального края медиальной клиновидной кости 2. Расширение между основаниями 1 и 2 плюсневых костей 3. Наличие костного фрагмента в области основания 2-1 плюсневой кости 4. Тыльный подвывих на боковой проекции 5. Разрыв линии предплюсне-плюсневого сочленения.

В сложных с диагностической точки зрения случаях целесообразно использование КТ и МРТ.

Классификация повреждений сустава Лисфранка.

Первыми кто предложил классификацию повреждений сустава Лисфранка стали Quenu & Kuss в далёком 1909 году. Они разделили вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка на 3 основные группы в зависимости от направления смещения переднего отдела стопы, в 1 группу вошли гомолатеральные вывихи, в которых происходит смещение 2-3-4-5 плюсневых костей кнаружи, во 2 группу вошли медиальные вывихи, при которых 1-2 плюсневые кости смещаются кнутри, а в 3-ю группу вошли дивергирующие вывихи, при которых 1-й луч смещается кнутри а 2-3-4-5 кнаружи.

Классификацию повреждений сустава Лисфранка Quenu & Kuss была творчески переработана и изменена в соответсвии с накопившимися знаниями Hardcastle & Myerson в 1999 году. Учитывая требования международной ассоциации остеосинтеза переломовывихи в суставе Лисфранка были разделены на 3 группы А,В,С в зависимости от тяжести. В группу А вошли медиальный и латеральный подвывихи, в группу В соответсвенно медиальный и латеральный вывихи, а в группу С наиболее тяжёлые дивергирующие повреждения.

Вышеуказанные классификации относятся к переломовывихам, и вывихам в суставе Лисфранка, тяжёлым повреждениям, чаще встречающимся при высокоэнергетической травме, сопровождаемые значительным риском осложнений. Но во второй половине, особенно в конце XX века, в связи со значимым увеличением количества людей занимающихся спортом, возросла и частота низкоэнергетических повреждений сустава Лисфранка. В связи с чем Nunley & Vertullo в 2002 году предложили классификацию изолированных повреждений связки Лисфранка. Чаще всего они возникают при занятиях спортом и других низкоэнергетических травмах, и затрагивают только среднюю колонну стопы – 2-3 предплюсне-плюсневые суставы. Диагностика этих повреждений крайне сложна, так как рентгенологические признаки выявляются только при выполнении рентгенограмм с нагрузкой. Тем не менее это важная ортопедическая задача, так как повреждения 2-3 ст если оставить их не леченными часто приводят в последующем к хроническим болям в стопе и значительному ограничению уровня физической активности.

Лечение повреждений сустава Лисфранка.

Консервативное лечение применяется в случаях изолированного связочного повреждения (нет переломов по КТ), при изолированной тыльной нестабильности. При множественной сопутствующей патологии, низкой мобильности, выраженных нейро-трофических расстройствах нижних конечностей также возможно консервативное лечение.

В остальных случаях рекомендовано оперативное лечение. При подозрении на повреждение Лисфранка всегда надо обращать пристальное внимание на состояние мягких тканей стопы, так как в ряде случаев происходит формирование компартмент-синдрома. При подозрении компартмент синдрома необходимо измерить внутрифутлярное давление, и если оно превышает 30 мм водного столба, выполнить фасциотомию. Это позволит избежать массивного повреждения мягких тканей.

Экстренная операция показана только в случаях компартмент синдрома, открытых повреждений, неустраняемом вывихе. В остальных случаях желательно произвести репозицию, временную иммобилизацию в гипсе, или аппарате наружной фиксации, а затем провести оперативное лечение после спадения отёка.

При смещении более 2 мм, нестабильности при функциональных тестах – рекомендовано открытое устранение вывиха с жёсткой фиксацией винтами или пластинами. Используются один или два продольных доступа в 1 и 2 межплюсневых промежутках. После обнажения первого предплюсне-плюсневого сустава первым этапом устраняется межклиновидная нестабильность, вторым этапом устраняется предплюсне-плюсневая нестабильность. В послеоперационном периоде сразу начинается разработка активного объёма движений. Нагрузку на стопу начинают постепенно, с тем чтобы полностью её восстановить к 6-8 неделе. Удаление спиц Киршнера производится через 6-8 недель, компрессирующих винтов через 3-6 месяцев. Возвращение к полной физической активности не ранее 9-12 месяцев после операции.

Открытое вправление вывиха, трансартикулярная фиксация 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов винтами.

Даже при изолированном связочном повреждении со значительной нестабильностью рекомендуется артродез 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов. Данный вид лечения характеризуется меньшим количеством осложнений (таких как посттравматический артроз и миграция металлофиксаторов) чем открытая репозиция с внутренней фиксацией. После операции рекомендуется ношение циркулярной гипсовой иммобилизации 6 недель, ходьба без нагрузки. Постепенное увеличение осевой нагрузки с 6 по 12 неделю.

При прогрессивном коллапсе сводов стопы, хронической нестабильности, прогрессивном наружном смещении переднего отдела стопы рекомендуется артродез всего суставного комплекса Лисфранка. Существует много вариантов выполнения данного вмешательства, с использованием спиц, винтов, скоб и пластин, в зависимости от оснащённости операционной и предпочтений хирурга. После операции потребуется 6 недель гипсовой иммобилизации, полную нагрузку можно давать не ранее 10 недели.

Несращение при выполнении артродеза в суставе Лисфранка встречается крайне редко, но может потребовать ревизионного вмешательства с использованием костно-пластических материалов.

В ряде случаев целесообразно применить смесь хирургических техник. Если рассматривать весь сустав Лисфранка разбив на внутренний, центральный и наружный отделы, то его внутренний (1) и латеральный (4-5) отделы подвижны, хотя и с малой амплитудой, а центральный (2-3) практически не подвижен. По этой причине в хирургической практике часто используется неполный артродез, то есть выполняют артродез 2-3 предплюсне-плюсневых суставов а 1,4,5 временно фиксируют спицами.

Это позволяет сохранить нормальную биомеханику стопы и предотвратить раннее развитие артроза в смежных суставах которое характерно для полного артродеза.

Отдельно стоит разобрать тему разрыва связки Лисфранка с изолированной нестабильностью 2 предплюсне-плюсневого сустава. Частота данного повреждения значительно выросла за последние 50 лет в связи с популяризацией спорта. Также крайне высота частота отсроченной постановки диагноза. При этой патологии пациента беспокоит боль по тыльной поверхности 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов при физической нагрузке. Часто при осмотре удаётся обнаружить деформацию в данной области. Если осмотр производится отсрочено через несколько недель или месяцев после травмы то клинически определить нестабильность уже не удастся, однако на рентгенограммах с нагрузкой будет виден диастаз между медиальной клиновидной костью и основанием 2 плюсневой кости.

В случаях этого повреждения показано оперативное лечение, открытое устранение подвывиха основания 2 плюсневой кости с фиксацией винтом. Устранение подвывиха производится из доступа в 1 межплюсневом промежутке, рубцовая ткань и остатки связки могут интерпонировать сустав, тогда потребуется их удалить. После вправления производится предварительная фиксация спицей и рентгенологический контроль.

Читать еще:  Рентген при артрозе сустава стопы

Затем устанавливается винт соединяющий основание 2 плюсневой кости и медиальную клиновидную кость.

После операции следует 6-12 недельный период иммобилизации в жёстком ортезе без осевой нагрузки на ногу. Затем нагрузка постепенно увеличивается до полной в течение 4-6 недель.

Данный метод оперативного лечения эффективен в течение первых 6-8 месяцев после травмы. В случае если с момента травмы прошло больше времени целесообразно выполнение артродеза.

Удаление винта производится через 6-12 месяцев после операции. В случае формирования болезненного посттравматического артрита 2 предплюсне-плюсневого сустава также показано выполнение его артродеза.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Повреждения сустава Лисфранка

Это травмы костей среднего отдела стопы или стабилизирующего эти кости и образуемые ими суставы связочного аппарата. Тяжесть этих повреждений варьирует, они могут быть как простыми, так и сложными, затрагивая сразу несколько костей и суставов среднего отдела стопы.

Повреждения сустава Лисфранка представляют собой травмы костей среднего отдела стопы или стабилизирующего эти кости и образуемые ими суставы связочного аппарата. Тяжесть этих повреждений варьирует, они могут быть как простыми, так и сложными, затрагивая сразу несколько костей и суставов среднего отдела стопы.

Повреждения сустава Лисфранка нередко ошибочно интерпретируют как простые растяжения связок, особенно если пострадавший просто подворачивает стопу и падает. Однако это все же не простое растяжение связок, которое возникает, когда человек просто оступился. Это достаточно серьезное повреждение, восстановление после которого может продолжаться несколько месяцев и при котором может даже понадобиться оперативное лечение.

Средний отдел стопы — это средняя часть стопы, образованная несколькими небольшими костями, которые вместе формируют свод стопы. К этим костям относят в том числе пять коротких трубчатых (плюсневых) костей, которые служат основаниями для пальцев стопы. Кости удерживаются рядом друг с другом соединительнотканными образованиями, называемыми связками, за исключением 1-ой и 2-ой плюсневых костей, которые друг с другом не связаны. Неловкое движение стопы и падение может привести к тому, что эти кости утрачивают связь друг с другом и смещаются.

Сустав Лисфранка является сложным суставом и образован костями и связками, объединяющими средний и передний отделы стопы. Повреждения сустава представляются собой частичные и полные разрывы стабилизирующих сустав связок, а также переломы и вывихи образующих сустав костей (снизу).

Средний отдел стопы выполняет очень важную функцию стабилизации свода стопы как при статической, так и при динамической нагрузке (ходьбе). При ходьбе средний отдел стопы осуществляет перераспределение нагрузок, прилагаемых к стопе со стороны мышц голени, на передний отдел стопы.

Образованный несколькими костями сустав среднего отдела стопы носит название сустава Лисфранка в честь французского хирурга Жака Лисфранка де Сен-Мартена, служившего в начале 19 века в армии Наполеона.

Стабильность сустава Лисфранка обеспечивается особенностями анатомии образующих его костей и связочных структур.

Повреждения среднего отдела стопы могут представлять собой как переломы образующих его костей, так и разрывы стабилизирующих его связок. Тяжесть этих повреждений может варьировать от простого повреждения единственного сустава до более сложного, затрагивающего сразу несколько костей и суставов.

На данной рентгенограмме представлено очень серьезное повреждение стопы, возникшее следствие высокоэнергетической травмы. Результатом травмы стал вывих в суставах среднего отдела стопы).

Рентгенограмма стопы после лечения

Повреждения сустава Лисфранка могут характеризоваться повреждением суставной поверхности образующих его костей и суставного хряща. Суставной хрящ покрывает образующие сустав поверхности костей и обеспечивает свободное и беспрепятственное скольжение их друг относительно друга. В отсутствие хирургического лечения повреждения суставов среднего отдела стопы приводят к изменению анатомии этой части стопы, неправильному перераспределению действующих здесь нагрузок и в конечном итоге к дегенеративному поражению образующих этот отдел суставов, что может потребовать уже более сложного хирургического вмешательства. Однако даже при адекватном хирургическом лечении повреждения сустава Лисфранка все равно могут в последующем становиться причиной дегенеративного поражения суставов стопы.

Причиной повреждения сустава Лисфранка может стать банальное подворачивание стопы или падение. Такие травмы относят к низкоэнергетическим. Наиболее часто они встречаются, например, у футболистов. Нередко подобные повреждения возникают при спотыкании и падении на находящуюся в положении подошвенного сгибания стопу.

Наиболее тяжелые повреждения возникают вследствие прямой травмы стопы, например, при падении с высоты. Такие травмы, называемые высокоэнергетическими, могут приводить к множественным переломам и вывихам в суставах стопы.

Симптоматика повреждений сустава Лисфранка обычно включает:

  • Отек и боль в области тыла стопы
  • Кровоизлияния на тыльной и подошвенной поверхности стопы. Кровоизлияния на подошвенной поверхности стопы всегда должны настораживать в отношении повреждений сустава Лисфранка
  • Боль, усиливающаяся в вертикальном положении и при ходьбе. Боль может быть выраженной настолько, что пострадавший не может передвигаться без использования костылей.

Если обычно назначаемое в подобных ситуациях лечение (покой, лед, возвышенное положение) не приносит вам облегчения, необходимо обратиться за помощью к травматологу-ортопеду.

Анамнез травмы и физикальное обследование

Выслушав ваши жалобы, доктор осмотрит ваши стопу и голеностопный сустав. Некоторые клинические тесты, которые должен провести врач, могут быть болезненными, однако ни один из них ни в коем случае не усугубит ваше состояние.

Нас в первую очередь интересуют следующие клинические находки:

  • Кровоизлияния на подошвенной поверхности стопы. Они позволяют заподозрить полный разрыв связок среднего отдела стопы или перелом в этой области.
  • Болезненность при пальпации (надавливании) в области среднего отдела стопы.
  • Боль при стрессовой нагрузке на средний отдел стопы. Для выявления этого симптома врач удерживает пяточную кость и одновременно осуществляет вращение переднего отдела стопы. На здоровой стороне эта манипуляция не вызывает никаких дискомфортных ощущений.
  • Боль при проведении теста «клавиши». Для этого врач удерживает пальцы стопы и смещает их вверх и вниз. Этот маневр сопровождается нагрузкой на средний отдел стопы и, если здесь имеет место повреждение, он будет сопровождаться болевыми ощущениями.
  • Подъем на носочек на одной ноге. Врач может попросить вас встать на одну ногу и приподняться на ней на носочек. Это приводит к значимой перегрузке среднего отдела стопы. Тест считается особенно информативным при минимально выраженных повреждениях. В норме он не сопровождается возникновением болевых ощущений.

Картинка симптомы повреждения Лисфранка

Изменение окраски кожи на подошвенной поверхности стопы является симптомом, позволяющим заподозрить повреждение сустава Лисфранка

Дополнительные методы исследования

Другие методы исследования, помогающие нам подтвердить диагноз, включают следующие:

Рентгенография. Переломы костей и их взаиморасположение обычно хорошо видны на рентгенограммах. Рентгенограммы также позволяют оценить взаиморасположение костей и в суставе Лисфранка. Любые изменения анатомии этого сустава позволяют заподозрить повреждение связок сустава.

Если повреждение возникло вследствие простого подворачивания стопы и падения (низкоэнергетическая травма), врач может попросить выполнить рентгенографию в положении стоя. В подобной ситуации, особенно когда оснований подозревать наличие у пациента перелома костей нет, мы хотим увидеть на рентгенограммах признаки связочных повреждений. Выполнение рентгенографии в положение стоя ни в коем случае не усугубит ваше состояние, не бывает таких повреждений, которые можно было бы лечить консервативно, однако вследствие тех или иных манипуляций они бы потребовали уже оперативного лечения. Иногда бывает необходимо выполнить рентгенографию и здоровой стопы, например, для сравнения или оценки стабильности суставов.

(Слева) На рентгенограмме, выполненной без нагрузки, не видно каких-либо признаков повреждения сустава Лисфранка. (Справа) На рентгенограмме в положении стоя мы видим увеличение расстояния между костями, свидетельствующее в повреждении связок сустава Лисфранка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования позволяет нам визуализировать мягкотканные структуры, например, сухожилия. Для диагностики повреждений сустава Лисфранка он обычно не назначается, однако он может быть все же показан в некоторых сомнительных случаях.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод исследования отличается гораздо более высокой по сравнению с рентгенографией диагностической ценностью и позволяет получить изображения поперечных срезов костей стопы. Для диагностики повреждений сустава Лисфранка он также обычно не требуется, однако он может назначается при предоперационном планирования для точной оценки характера повреждения и уточнения числа поврежденных костей и суставов стопы.

Тактика лечения повреждений сустава Лисфранка зависит в первую очередь от тяжести повреждения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть показано при отсутствии переломов, вывихов и тотальных разрывов связочного аппарата суставов среднего отдела стопы. Лечение заключается в иммобилизации стопы и исключении нагрузки на протяжении 6 недель. В этот период вам необходимо крайне внимательно отнестись к рекомендациям, касающимся исключения нагрузки на поврежденную стопу. По истечении этого периода разрешается дозированная и постепенно возрастающая нагрузка с продолжением иммобилизации в съемном варианте или с использованием ортезов.

В течение этого периода вас периодически будет осматривать ваш лечащий врач и будет выполняться контрольная рентгенография, необходимая для оценки процесса заживления. При появлении любых признаков смещения костей вам может быть предложено оперативное лечение.

Оперативное лечение

Операция может быть рекомендована при любых повреждениях, сопровождающихся переломами костей среднего отдела стопы или изменениями анатомии (подвывихами) образующих его суставов. В задачи оперативного лечения входят репозиция костных фрагментов и восстановление анатомии суставов стопы.

Внутренняя фиксация. Данная операция заключается в восстановлении нормального положения (репозиции) костных фрагментов и фиксации их пластинками или винтами. Поскольку пластины и винты будут фиксировать и суставы, в которых норме существует небольшая подвижность, некоторые из этих металлоконструкций в последующем необходимо удалить. Сроки удаления конструкций в зависимости от решения хирурга могут варьировать от 3 до 5 месяцев после первой операции.

Иногда металлоконструкции прежде, чем они будут удалены, ломаются. В этом нет ничего необычного, поскольку кости, которые они фиксируют, являются подвижными образованиями. В этих условиях может наступать усталость металла, и он ломается. В большинстве случаев операция оказывается эффективной даже несмотря на подобные обстоятельства.

Артродез. При наиболее тяжелых повреждениях, когда восстановление нормальной анатомии стопы оказывается невозможным, в качестве первичного метода хирургического лечения может быть рекомендован артродез. Артродез — это своего рода «хирургическая сварка». Основная идея операции заключается в «слиянии» двух костей друг с другом и создании условий для того, чтобы они срослись в этом положении воедино.

Читать еще:  Воспаление суставов ног и мышц

Артродез при повреждениях сустава Лисфранка может быть показан при невозможности восстановления анатомии и фиксации костей и суставов с использованием винтов и пластин или в случаях тяжелых связочных повреждений. Поскольку кости после заживления утрачивают свою подвижность, в удалении металлоконструкций необходимости не возникает.

Реабилитация. После любой операции (репозиция или артродез) рекомендуется иммобилизация и исключение нагрузки на оперированную стопу в течение 6-8 недель. Нагрузка разрешается при удовлетворительных результатах рентгенологического контроля, выполненного через 6-8 недель после операции. Решение о степени допустимой нагрузки, а также расстоянии, на которое вам разрешается ходить, принимает оперирующий хирург. Занятия активными видами спорта, например, бегом или прыжками, лучше исключить до тех пор, пока не будут удалены все металлоконструкции.

Некоторые спортсмены после повреждения сустава Лисфранка уже никогда не смогут вернуться к прежнему уровню соревновательной активности. Даже несмотря на идеально выполненную хирургическую репозицию и фиксацию вследствие повреждения суставного хряща в суставах развиваются дегенеративные изменения. Они могут стать причиной постоянных болевых ощущений и в последующем потребовать замыкания суставов (артродеза).

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Сустав Лисфранка и его травмы

Стопа человека – это сложная структура, состоящая из комплекса костей, мелких суставов, связок, сухожилий, мышечной ткани. Только благодаря отличной функциональности всех этих составляющих стопы выполняют свою главную функцию: обеспечивать прямохождение человека, быть амортизатором и защищать другие отделы нижних конечностей от травм.

Где находится сустав Лисфранка и его строение

Анатомически стопа подразделяется на три зоны:

Предплюсна, состоящая из двух рядов небольших косточек (всего их семь) в дистальном отделе сочленяется со структурами плюсны, которые далее продолжаются и, соответственно своим осям, переходят в пальцевые фаланги. Между предплюсной и плюсной образуется сплошная линия, состоящая из хрящевой ткани и имеющая дугообразную форму с небольшим выступом в сторону пятки. На самом деле это совокупность четырех небольших малоподвижных суставчиков, которые имеют собирательное название: сустав Лисфранка.

Свое имя этот сустав получил от фамилии выдающегося французского хирурга (Жак Лисфранк де Сен-Мартен), жившего на рубеже XVIII и XIX веков. Кроме анатомического описания костных и хрящевых структур стопы и множества других научных работ, этот ученый разработал и технику проведения некоторых операций на нижней конечности. В частности, хирургическая манипуляция по отделению плюсны от второго ряда косточек предплюсны именуется операцией Лисфранка. Также французский хирург описал сустав Лисфранка и его травмы с клинической стороны, то есть предложил некоторые способы диагностики и лечения повреждений.

Костные компоненты сустава имеют плоскую форму, а хрящевая ткань между ними полностью заполняет пространство, не образуя суставных полостей. Она срастается с костями плюсны и предплюсны обеими сторонами, что обеспечивает практически полную неподвижность сустава Лисфранка (движения в нем могут осуществляться на 1-2 миллиметра). Дополнительно стабильность обеспечивают суставные капсулы и связки, которые короткими пучками «пересекают» хрящевую линию, направляясь от костей предплюсны к плюсне. С подошвенной и тыльной сторон стопы сустав укрепляется также развитым связочным аппаратом.

Между тем, по данным некоторых исследований, фасции и связки ступни, находящиеся на уровне сустава Лисфранка, наиболее слабы по сравнению с оными в других зонах стопы. Это создает определенные предпосылки для их травмирования. Кроме того, топографически подошвенная артерия образует дугу с отходящими от нее пальцевыми сосудами именно на уровне предплюсно-плюсневого сустава и при травмах часто повреждается, вызывая сильное кровотечение.

С клинической точки зрения особую важность среди связок имеет одна из них, которая именуется хирургами и травматологами ключом сустава Лисфранка.

Ее волокна расположены в медиальной зоне стопы и направляются от внутренней клиновидной косточки до основания второй кости плюсны. Во время травм эта связка может потерять свою целостность и прочность, что как бы «раскрывает» весь сустав и создает предпосылки для его повреждения. Кроме того, намеренное рассечение связки бывает необходимым при некоторых хирургических вмешательствах, которые предусматривают свободный доступ к суставу Лисфранка.

Благодаря малой подвижности предплюсно-плюсневого сочленения, продольный и поперечный свод стопы поддерживается в физиологическом состоянии, что равномерно распределяет нагрузку по всем отделам ступней. Дополнительно сустав Лисфранка участвует в подошвенном сгибании и тыльном разгибании стопы.

Травмы сустава

Травматические повреждения стоп встречаются очень часто, причем около 20-30% случаев приходится на предплюсно-плюсневые сочленения в сочетании с костями плюсны. Изолированное повреждение сустава Лисфранка диагностируется очень редко (менее 1% от всех переломов и 2% от всех вывихов), чаще всего он травмируется добавочным образом при переломах плюсневых костей или при сочетанной травме стопы, когда нарушается целостность многих ее структур.

Такая небольшая частота изолированных травм сустава объясняется его высокой стабильностью и прочностью, защищенностью связками и суставными капсулами, а также разумным перераспределением нагрузки. Последнее замечание подтверждается и тем, что преобладающая часть пациентов с травмами сустава Лисфранка – это молодые мужчины, в возрасте до 35-40 лет, профессионально занимающиеся спортом или ведущие активный образ жизни.

В большинстве случаев диагностируются комбинированные травмы, когда переломы костей плюсны влекут за собой различные повреждения сустава Лисфранка.

По характеру эти состояния классифицируются так:

  • переломы (полные и неполные, закрытые и открытые);
  • вывихи (частичные или полные), происходящие вследствие разрыва или растяжения связочных структур. При этом теряется стабильность суставных сочленений, и кости плюсны теряют правильную ориентацию: они «уходят» в подошвенную или тыльную сторону, в латеральном или медиальном направлении.

В случаях вывихов чаще встречаются латеральные и тыльные формы повреждений. Иногда, при очень тяжелых травмах стопы, поврежденные косточки плюсны могут находиться в различных плоскостях и иметь неодинаковое направление. При этом очень сильно травмируются и хрящевые структуры сустава Лисфранка.

В зависимости от того, как будут располагаться плюсневые кости после повреждений, травмы подразделяются следующим образом:

  • внутренние и наружные;
  • тыльные и подошвенные;
  • дивергирующие, или расходящиеся;
  • комбинированные, или множественные.

Основные причины

Как уже было указано, травматизация сустава часто происходит во время спортивных занятий или других активных видов деятельности человека, без участия влияния внешней силы. Такие повреждения именуются низкоэнергетическими и случаются, если человек подвернул стопу, споткнулся или упал в положении подошвенного сгибания ступни.

Возможны и высокоэнергетические травмы, которые происходят в результате выраженного воздействия внешней силы. Например, при прямом ударе по ноге или при ударе стопой о твердый предмет (футбол), при падении с высоты или сильном сжимании ступни тяжелыми предметами. Нередко подобные случаи происходят на производстве или во время дорожно-транспортных происшествий. Как правило, такие травмы сустава Лисфранка сочетаются с серьезным повреждением всех структур стопы.

Симптомы

Симптомы повреждений сустава Лисфранка схожи с таковыми, сопровождающими другие травмы стопы. Пострадавший человек отмечает сильнейшую боль, локализующуюся в средней зоне ступни, нарастающий отек, потерю движений пальцами и стопой, а также невозможность встать на ногу. Такие признаки повреждений не являются специфичными, но при осмотре можно выявить и более характерные симптомы травм именно сустава Лисфранка.

Это относится к нескольким типам деформаций стопы, которые развиваются в результате нарушения целостности костных структур и связок сустава. Так, при внутреннем вывихе стопа в переднем отделе смещается кнутри, при наружном – кнаружи. Дополнительно, при латеральном вывихе из-за смещения костей предплюсны на тыльной стороне становится виден выступ, являющийся клиновидной косточкой. Рядом с ней можно прощупать западение мягких тканей. При медиальном вывихе на внутреннем крае ступни отчетливо видна часть 1 плюсневой кости в виде выступа, кубовидная кость также выступает на наружном крае.

Если произошел дивергирующий вывих, когда внешняя сила привела к расхождению в разные стороны структур сустава Лисфранка, то отмечается видимое расширение передней части ступни. При этом основание первой плюсневой кости будет выпирать на внутреннем крае стопы, а основание пятой – на наружном крае.

В случаях подошвенных вывихов, когда стопа чрезмерно сгибается, страдают практически все хрящевые образования и связки сустава. Линия вывиха будет соответствовать анатомической линии сустава, а внешне это проявляется костными выступами, образованными косточками предплюсны. Кости плюсны, напротив, западают (углубляются), поэтому кпереди от длинного костного выступа наблюдается дефицит тканей. Если вывих происходит в тыльном направлении, то в проекции сустава Лисфранка определяется линия западения, а пальцы находятся в состоянии разгибания из-за натяжения сухожилий разгибателей.

При всех типах вывихов или переломовывихов наблюдается изменение и сводов ступни. Так, поперечный свод уплощается при тыльных травмах и несколько увеличивается при подошвенных. Передний отдел расширяется при латеральных, медиальных и дивергирующих типах повреждений. Кроме того, он визуально укорачивается при подошвенных или тыльных вывихах.

Если произошел перелом, то края костных структур повреждают мягкие ткани, вызывая капиллярное кровотечение и формирование гематомы. В случае повреждения подошвенной артерии кровотечение может усилиться в несколько раз, что клинически проявляется неуклонно и быстро нарастающим скоплением крови под кожей и в межтканевых пространствах ступни, массивной отечностью и увеличением объема тканей.

В некоторых ситуациях может четко определяться симптом Барского, заключающийся в наличии изолированной гематомы на подошве. Этот признак считается специфичным при травмах пяточной кости, но также он встречается и при повреждениях сустава Лисфранка. Характерно, что подошвенная гематома формируется не сразу после травмы, а на 2-3 день, что связано с постепенным накоплением кровяных масс под кожей, стекающих из глубоких межфасциальных пространств ступни.

Особенности диагностики

После травмы пациент должен как можно быстрее обратиться к хирургу или травматологу поликлиники или в травматологический пункт. При осмотре пострадавшего доктор собирает жалобы и данные анамнеза (факт травмирования), тщательно изучает патологические симптомы. Но, чтобы окончательно установить тип повреждения стопы и, в частности, сустава Лисфранка, необходимо провести дополнительные исследования.

Самым распространенным и доступным является рентгенологическое исследование, которое осуществляется в 3 проекциях: прямой, боковой и косой, то есть под углом 30 градусов. Если смещение костных структур достаточно выражено, то на рентгеновских снимках четко определяются линии перелома и отрыва костных фрагментов, расширение межкостных промежутков, признаки несоответствия поверхностей костей друг другу.

В этих случаях диагностика происходит быстро и достоверно, но иногда она может затрудняться. В частности, диагностические неточности могут объясняться наложением теней от костей предплюсны друг на друга, что может визуально создать линию перелома. Чтобы исключить эти моменты, необходимо, например, произвести также рентгенограмму здоровой стопы и сравнить между собой полученные данные.

Читать еще:  Упала и болит тазобедренный сустав

К сожалению, уточнить тип повреждения связок и сухожилий с помощью рентгена не удается, поэтому часто следующим диагностическим этапом становится компьютерная томография. Данный способ позволяет «увидеть» мельчайшие подробности травмы, которая затронула костные, хрящевые или мягкотканые структуры сустава Лисфранка, а также диагностировать скрытые повреждения стопы.

От своевременности и правильности поставленного диагноза зависит успешность терапии и, без преувеличения, дальнейшая жизнь пациента.

Если обращение за медицинской помощью произошло поздно, если травма является множественной и тяжелой, если не были использованы все терапевтические ресурсы, то очень вероятно формирование серьезных осложнений после травм сустава Лисфранка. К ним относятся стойкая деформация стопы, артроз посттравматической природы, хронический болевой синдром.

Методы лечения

Лечение травм предплюсно-плюсневого сустава всегда хирургическое, различаются лишь способы выполнения вмешательств. Многие хирурги сходятся во мнении, что для восстановления целостности сустава необходима закрытая репозиция с использованием металлических спиц Киршнера или специальных фиксирующих аппаратов. Одни из них придерживаются способа чрескожной фиксации, а другие выполняют трансартикулярную (через сустав). Кроме того, для устранения деформации применяется петлевая тяга за пальцы или специальные грузы на стопу. Иногда, при нетяжелых травмах, бывает достаточно лишь гипсовой повязки, которая фиксирует сустав и всю стопу в целом.

Закрытая репозиция может считаться, по сравнению с открытой, когда осуществляется разрез мягких тканей и раскрытие сустава Лисфранка, менее травматичной. Однако этот способ не всегда позволяет произвести абсолютное анатомическое совмещение костных отломков, поэтому в некоторых случаях показана открытая репозиция.

Во время данной операции хирурги могут зрительно оценить масштабы травмы и контролировать ход вмешательства, могут не только соединить металлоконструкциями костные отломки, но и сшить части поврежденных связок и сухожилий.

Если диагностирован вывих сустава Лисфранка, то чаще всего производится ручное вправление с использованием тяги за пальцы и противотяги за голеностопный сустав, что позволяет восстановить длину и форму ступни. Так же, вручную, устраняется и боковая деформация. При успехе вправления суставные поверхности принимают физиологическое положение, что сопровождается характерным щелчком.

При любых способах длительность терапии обычно составляет 2 и более месяцев. Естественно, чем травма тяжелее, тем труднее и длительнее лечение. После выполнения репозиции следует этап сращивания костных отломков (консолидация) и репарации мягких тканей. Затем начинается длительный период восстановления. Он подразумевает курсы физиотерапии, массажа, обязательную лечебную физкультуру. Все эти методы позволяют стопе полностью восстановить свою форму и функции.

Очень важны для пациента и некоторые рекомендации лечащего доктора, которые помогают «закрепить» полученный положительный эффект от лечения:

  • не менее 1 года применять стельки-супинаторы, а при необходимости – ортопедическую обувь;
  • все образцы обуви, летней и зимней, должны быть на плотной и упругой подошве, с невысоким и широким каблуком;
  • физическая нагрузка должна быть строго дозирована в первые 6 месяцев после операции;
  • избегать длительного стояния на ногах, а также ударов травмированной ногой;
  • в домашних условиях приветствуется самостоятельный массаж стопы, лечебные ванночки с травами, компрессы, тепловые процедуры;
  • плановые осмотры хирурга в течение 1 года.

Грамотное комплексное лечение и строгое выполнение пациентом всех назначений врача позволяют восстановить трудоспособность в короткие сроки. В зависимости от тяжести травмы, это происходит через 2-6 месяцев после травм сустава Лисфранка.

Лисфранка сустав

Стопа выполняет важнейшую функцию в теле человека, благодаря ей мы можем ходить на двух ногах, бегать, нормально удерживать равновесие. Сложное устройство стопы обеспечивает хорошую амортизацию, что помогает уберечь голеностопные и коленные суставы от травм.
Из-за больших нагрузок стопа всегда подвержена травмам, а в 30% случаев нарушение происходит с суставе Лисфранка и часто оно связано с переломом плюсневых костей. Такая патология требует своевременного лечения, иначе стопа перестает нормально функционировать и пациент становится инвалидом.

Определение

  • 3 клиновидно-плюсневых;
  • 1 кубовидно-плюсневый.

Эти суставы плоские и малоподвижные, их стабилизацию обеспечивают связки Лисфанка, которые состоит из трех пучков. Они соединяют вторую плюсневую кость и медиальную, при этом поддерживают весь свод стопы и не позволяет ей слишком сильно поворачиваться, а также отводиться в сторону.
Сустав Лисфранка травмируется довольно часто, обычно возникают переломовывихи и предплюсне-плюсневые вывихи, но диагностируют заболевание редко, менее чем в 0,5% случаев, так как патология обычно связана с переломом плюсневых костей. Кроме того, заболевание чаще встречается у молодых мужчин в возрасте до 35 лет.
При неудачном движении может возникать растяжение связки, тогда стабильность сочленения нарушается. При этом происходит вывих со смещением костей в подошвенную или тыльную сторону, либо в медиальную и латеральную. Чаще всего наблюдаются тыльные и латеральные вывихи.
По характеру травмы сустава Лисфранка выделяют следующие виды патологий:

  • Переломовывихи. Они могут быть полные или неполные, а также открытые и закрытые.
  • Вывих сустава Лисфанка, он может быть полным и неполным.
  • Также возможны множественные травмы стопы, при которых происходит и переломовывих сустава Лисфанка.

В зависимости от направления смещения костей, вывихи и переломовывихи бывают внутренние, наружные, наружно-тыльные, дивергирующие и комбинированные. В последнем случае происходит смещение костей в нескольких направлениях, это свойственно тяжелым травмам.

Причины

Симптомы

При переломовывихах в области сустава Лисфранка возникают характерные симптомы, рассмотрим их детальном
Пациента беспокоят достаточно выраженные боли, которые локализуются в средней части стопы. Если попробовать согнуть стопу, либо надавить на ее среднюю часть пальцами, а также попробовать встать на больную ногу, то боль значительно усиливается.
Возникает деформация стопы, которая может различаться в зависимости от типа перелома и вывиха. Например, при медиальном и латеральном вывихе стопа выпирает наружу или внутрь соответственно, а при дивергирующем переломовывихе стопа кажется сплюснутой и расширяется в передней части. Если происходят тыльные вывихи костей плюсны, то в верхней части возникает деформация штыкообразная. а при латеральном вывихе костей плюсны на внутреннем крае стопы появляется шишка.
При повреждении сустава Лисфранка обычно возникает отек тканей, он может быть слабо выражен, тогда хорошо видна деформация стопы. В других случая нога может сильно опухать, тогда пациент сам не наблюдает смещения костей, так как вся стопа увеличивается в размерах.
Внешне заметно, что нарушается свод стопы. В зависимости от типа травм, стопа может становиться более плоской или же укорачиваться.
Переломовывихи плюсневых и предплюсневых костей часто сопровождаются образованием гематомы, которая появляется на 2 сутки после травмы. При переломовывихах пациент не может согнуть пальцы, так как повреждены связки. Обычно пальцы находятся в разогнутом состоянии.
При появлении подобных симптомов пациенту необходимо обязательно оказать первую помощь и доставить его в больницу.

Первая помощь

Переломовывихи стопы требуют своевременного лечения, как и любые другие переломы и вывихи. Поэтому, если стопа травмировалась в результате наезда автомобиля, либо падения тяжелого предмета, или при других обстоятельствах, ее первым делом необходимо зафиксировать.

Иммобилизация травмированной конечности

Диагностика

Правильно диагностировать переломовывих предплюсне-плюсневых костей может только квалифицированный травматолог или хирург. Нужно понимать, что похожие симптомы могут возникать при различных травмах, которые требуют специфического лечения.
На осмотре врач обычно наблюдает смещение костей, что говорит о наличии вывиха. Также проводит опрос пациента, который, как правило, связывает боль в стопе с недавней травмой, например с падением, неудачном приземлением при прыжке с высоты. Обычно пациент хорошо помнит как произошла травма, потому что сустав Лисфранка является достаточно стабильным и травмировать его не так просто.

Травма на рентгене

Лечение

Лечить травмы сустава Лисфранка могут двумя методами: консервативным и хирургическим. Консервативная терапия применяется при несильных вывихах без перелома костей, при этом врач одной рукой держит голеностоп, а другой тянет пальцы, вправляя таким образом кости. Чтобы убрать смещение в сторону, врач создает усилия, потянув необходимую часть стопы в противоположную сторону.
Процедуру проводят под местным обезболиванием, а заканчивается процедура, когда звучит характерный щелчок и кости становятся на место, при этом убирается и деформация стопы. Если вправление не дало результата, процедуру могут повторить еще раз.

Открытое вправление вывиха

Осложнения

Для лечения переломов и переломовывихов предплюсне-плюсневых костей не применяются рецепты народной медицины. Такого рода травмы требуют обязательного врачебного вмешательства, так как необходимо вправить кости на место, чтобы сустав нормально восстанавливался.
Если пациент отказывается от лечения в больнице и стопа восстанавливается самостоятельно, а кости при этом находятся в неправильном положении, пациента с вероятностью в 90% останется инвалидом и будет хромать даже после того как кости срастутся.
Кроме того, из-за смещения костей сустав начинает перетираться и разрушаться, в последствии возникают хронические боли. Деформированная стопа перестает выполнять нормальную амортизирующую функцию, что приводит к разрушению голеностопных, коленных и тазобедренных суставов.
При открытых травмах возможно заражение раны и ее нагноение, как следствие, может возникать заражение крови и другие осложнения. Открытые переломы требуют немедленной госпитализации и хирургического лечения.
При своевременном обращении к врачу, вылечить заболевание в большинстве случаев удается без последствий для дальнейшей жизни. Со временем стопа полностью восстанавливается и ее функция нормализуется. Но стоит помнить, что чем раньше было начато лечение переломовывиха, тем лучше будет прогноз.

Профилактика

Предупредить травмы сустава Лисфранка достаточно трудно, так как они обычно возникают внезапно и неожиданно для пострадавшего. Чтобы снизить риск патологии, нужно соблюдать технику безопасности при работе с тяжелыми предметами, соблюдать правила дорожного движения и внимательно переходить улицу даже по пешеходному переходу. Не стоит торопиться и шагать перед движущимся автомобилем, так как он может не успеть остановиться и в итоге произойдет наезд на стопу.
При занятиях спортом необходимо обязательно носить удобную и достаточно жесткую обувь, которая хорошо защищает стопу. Не рекомендуется прыгать с высоты и тренироваться босиком, так как при излишнем давлении на подошву возможен вывих сустава Лисфранка.
Снизить риск травмы можно, если всеми силами укреплять свой организм, хорошо питаться и заниматься гимнастикой. Тогда связки, мышцы и кости будут крепкими, их будет намного сложнее травмировать.

Анатомия (видео)

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector